Na primeira visita à nossa unidade de nefrologia, o paciente continuava a descrever a sua urina como “leitosa”. Nós verificamos que sua descrição era apropriada ao coletar urina em várias ocasiões. Sim, a urina ou era branca ou rosa. O paciente negou indignadamente adicionar qualquer coisa à sua urina. De facto, a análise da urina revelou uma proteinúria maciça de 5 g/l, microhaematúria (15-20 eritrócitos por ml) e leucocitúria (10-15 leucócitos/ml). As culturas bacteriológicas, fúngicas e micobacterianas foram negativas. Não houve hipercalciúria ou hiperfosfatúria. Um exame mais detalhado da citologia urinária mostrou que a população de leucócitos consistia de linfócitos abundantes.

Outras investigações revelaram uma função renal normal, com um clearance de creatinina na ordem de 105 ml/min. A proteinúria era profusa (6,7 g/24 h), mas a concentração sérica de albumina era normal (43 g/l), assim como os seus lípidos séricos (colesterol total: 4,9 mmol/l, triglicéridos 1,9 mmol/l). Sem edema, sem hipoalbuminaemia, sem hiperlipidemia e jejum coincidiu com uma limpeza da urina para que não pudesse ser uma síndrome nefrótica. Então, qual foi a fonte da proteinúria?

O resto do trabalho laboratorial também não foi contributivo: leucócitos 5700/mm3, (neutrófilos 64%, linfócitos 23%), hemoglobina 16,5 g/dl, hematócrito 48,2%, plaquetas 285,000/mm3. A eosinofilia não foi detectada. Os testes de hepatite B e C, HIV e VDRL foram todos negativos. Os níveis de IgE foram normais. Os testes serológicos específicos para a detecção de parasitas foram negativos. O exame ultra-sonográfico abdominal foi normal.

A cistoscopia que encontrou urina branca na bexiga (excluindo malingering) não revelou lesões tumorais ou infecciosas. Estas investigações foram realizadas durante várias internações. O paciente observou que a dieta hospitalar que ele achou escassa também coincidiu com uma limpeza da urina. Esta observação levou-nos a pedir ao departamento de nutrição para lhe dar refeições gordurosas. Com uma dieta rica em lípidos, a urina ficou branca e coagulenta. Com uma dieta sem gordura, a urina ficou clara (Figuras 1 e 2). Descobriu-se que a urina leitosa foi desmulsificada com clorofórmio e o corante Sudan fez com que ficasse vermelha.

Discussão

Albinúria é definida como urina branca em relação a qualquer substância estranha. Seu diagnóstico diferencial inclui fosfatos, cálcio e urina que em excesso dão à urina uma aparência turva, branca ou turva, embora as quantidades destes minerais sejam raramente altas o suficiente para produzir albinúria. O pH da urina tem um papel importante em provocar uma descoloração turva da urina: Claude Bernard, em sua tese de doutorado apresentada em Paris em 1843, explicou que os coelhos, uma espécie que se alimenta de urina vegetal, excretam urina alcalina turbinada que se torna clara pela adição de ácido a ela. Urinálise e exame de sedimentos podem dar as peças que faltam para o diagnóstico. Quando se pensa em depósitos de cristais minerais, algumas pistas são dadas pelo pH da urina: a fosfatúria está relacionada com a urina alcalina e a análise dos sedimentos mostra cristais identificáveis. Quando a quitúria é centrifugada, permanece branca, o que permite diferenciá-la dos depósitos minerais. Outras substâncias que podem induzir albinúria são pus em infecções graves do trato urinário, ou material caseoso na tuberculose urinária (TB).

Após tais causas terem sido descartadas, o diagnóstico de quíluria provavelmente será apropriado, mas isto não tem razão para estar em regiões não endêmicas de infecção por filariose, que foi o caso de nosso paciente que vive no centro da Colômbia.

Chyluria implica uma comunicação anormal entre os linfáticos e o trato urinário, mediada por qualquer obstrução da drenagem linfática intestinal resultando em dilatação do vaso linfático e ruptura no trato urinário . A causa mais prevalente de quíluria é a filariose de Wuchereria bancrofti. Esta doença parasitária é frequente em áreas geográficas entre as latitudes 40° Norte e 30° Sul. Cerca de 10% da população destes países sofre de filariose, e um décimo dos pacientes afetados apresentam albinúria causada por fístulas olímpicas urinárias. No entanto, a quíluria pode estar relacionada com outras doenças raras não parasitárias, tais como infecções fúngicas, anomalias congénitas dos vasos linfáticos, malignidade, traumatismo e gravidez .

Emissão de urina branca alterna com macrohaematúria e é por vezes acompanhada de cólicas renais produzidas por coágulos de quilo . A análise com vareta mostra proteinúria variável e hematúria e leucocitúria estéril persistente. A proteinúria é explicada pela alta concentração de albumina e fibrinogênio em chyle (30-60 g/l) e a leucocitúria consiste em linfócitos. Uma refeição rica em lípidos é rapidamente seguida pela albinúria, enquanto uma dieta sem gordura permite que a urina se torne clara.

O nosso pequeno caso tem um valor didáctico. Em primeiro lugar, mostra que a chyluria pode ocorrer em qualquer parte do mundo, e que os leitores europeus podem encontrar um caso de albinúria num paciente que nunca viveu numa região parasitária endémica onde a infecção por W. bancrofti é comum. Em segundo lugar, o diagnóstico de quíluria pode ser feito simplesmente através de manobras dietéticas, alternando uma dieta rica em lípidos seguida de uma dieta sem gordura. Isto é mais simples e mais barato do que realizar uma linfografia ou uma linfoscintigrafia. No entanto, a albinúria e a quíluria podem ser causadas por etiologias congénitas ou adquiridas de fístulas linfáticas. Quando a sorte sorri, como no nosso caso, o urologista pode observar urina branca correndo de um buraco punctiforme e tratar a albinúria através de escleroterapia ou injeção de povidona na fístula. No entanto, uma dieta pobre em gorduras deve ser seguida: a fístula pode reabrir, e além disso, um paciente cujo IMC é de 30 não pode deixar de se beneficiar dela.

O paciente permaneceu bem durante um período de seguimento de 12 meses. Quando visto pela última vez, ele tinha conseguido perder 12 kg de peso. Não houve nenhum novo episódio de urina branca.

Conflito de interesse. Nenhum declarado.

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