O caso

Um homem de 70 anos de idade apresentou em nossa instituição para uma segunda opinião sobre o diagnóstico de uma massa vesical urinária. Ele tinha uma história de 3 anos de agravamento da incontinência e urgência urinária, para a qual havia sido submetido a colonoscopia, bem como testes para problemas de próstata; todos os resultados dos testes foram negativos. Ele teve algumas melhorias com a tamsulosina. Um mês antes da admissão, foi atendido em uma clínica externa por dor no flanco esquerdo; disúria; hematúria grosseira; e episódios intermitentes de diarréia e constipação, com fezes pequenas. Uma tomografia externa de tórax/abdominal/pelvica com e sem contraste mostrou uma grande massa de 8,0 × 6,7 × 7,2 cm, heterogênea, que cobria a maior parte da metade esquerda da bexiga e parecia estar invadindo a parede vesical, com possível invasão prostática (Figura 1). Havia ureterectasia bilateral, leve, mas sem hidronefrose definitiva. Não foram observadas evidências de adenopatia regional ou outra lesão suspeita distante. Achados laboratoriais significativos incluíram um nível elevado de antígeno prostático específico (PSA) de 5,6 ng/mL e um baixo nível de hemoglobina de 8,2 g/dL. Ele tinha um histórico de tabagismo de 20 pacotes por ano e um histórico familiar significativo de câncer de bexiga em seu pai. Ele vinha tomando um medicamento homeopático com prata coloidal há 2 anos para tentar tratar sua disúria, e como resultado, seu tempo de tromboplastina parcial (PTT) foi significativamente elevado (42 a 60 segundos).

O diagnóstico diferencial incluiu um carcinoma urotelial primário, bem como outras patologias malignas, como linfoma, sarcoma e câncer metastático – e patologias benignas, como coágulos de sangue e pedra(s) na bexiga. Um exame cistoscópico com ressecção transuretral parcial do tumor vesical (TURBT), realizado no local de referência, confirmou a presença de uma massa vesical, e o exame patológico da amostra de TURBT permitiu o diagnóstico de tumor fibroso solitário. Após receber esse diagnóstico, o paciente passou a usar ímãs fortes de neodímio que ele colocaria no abdome, o que ele acreditava ter ajudado a aliviar alguns de seus sintomas e ajudou a prevenir a progressão do câncer.

Quando o paciente foi admitido em nosso serviço, o exame retal digital revelou uma massa extrínseca palpável pressionando o lado esquerdo; isto foi interpretado como uma compressão externa do reto por uma bexiga aumentada. Realizamos um exame de patologia de segunda opinião da peça original da instalação externa; o diagnóstico, baseado neste exame patológico, foi de tumor de células fusiformes com tecido cicatricial associado, consistente com tumor fibroso solitário.

Uma equipe multidisciplinar, que incluía urologistas, oncologistas médicos, oncologistas de radiação e patologistas, recomendou cistoprostatectomia radical, uma vez que o tumor não era passível de cistectomia parcial devido à sua localização. No entanto, o paciente recusou esta abordagem radical e optou por tentar uma terapia homeopática adicional com prata coloidal. Após utilizar esta terapia alternativa por mais de um mês, com piora dos sintomas urinários, ele procurou consulta adicional com o serviço médico oncológico. A quimioterapia neoadjuvante não foi recomendada devido à falta de indicações padrão de quimioterapia; ao invés disso, foi recomendada a ressecção completa do tumor como tendo o melhor prognóstico.

Dois meses após a primeira TURBT, realizamos uma segunda cistoscopia, que mostrou a bexiga quase totalmente preenchida por um tumor muito grande (aproximadamente 9 cm em dimensão máxima) surgindo da parede da bexiga esquerda. Como a paciente recusou uma ressecção radical do tumor, realizamos um procedimento de debulking no qual o tumor foi ressecado camada por camada. Uma quantidade significativa do tumor não foi ressecada devido ao seu tamanho e devido à conhecida coagulopatia do paciente. Os fragmentos tumorais ressecados foram enviados ao nosso laboratório de patologia.

O exame histopatológico desta segunda TURBT revelou uma neoplasia de células fusiformes com características histológicas e imunofenotípicas muito semelhantes às da amostra anterior, mas com a adição de características atípicas consistentes com uma natureza maligna. Estes achados foram confirmados após consulta a dois outros patologistas internos, e o diagnóstico consensual foi um tumor fibroso maligno solitário, invasivo em fragmentos de musculopropria, consistente com o estágio patológico pT2.

Baseado nestes resultados, o paciente finalmente aceitou a recomendação de proceder com cistoprostatectomia radical com dissecção bilateral de linfonodos pélvicos e criação de uma bolsa Vescica Ileale Padovana continente. No momento da cirurgia, constatou-se que o tumor era significativamente maior do que na altura da sua última cistoscopia, estendendo-se por toda a bexiga desde a próstata até ao úraco. Mediu 9 cm através da pélvis, com extensão para a uretra prostática.

O exame físico da bexiga revelou uma massa multilobulada de 9,0 × 7,0 × 7,0 cm envolvendo a maior parte da parede lateral esquerda e área do trigone da bexiga (Figura 2). A secção transversal do tumor mostrou um parênquima liso e bronzeado com uma área irregular mais clara de tecido firme e fibroso.

O exame microscópico do tumor mostrou características histopatológicas muito semelhantes às das duas amostras anteriores de TURBT, com vasos sanguíneos estagnados dilatados, aumento da celularidade de células tumorais arredondadas e fusiformes, e um número aumentado de figuras mitóticas (até 8 por 10 campos de alta potência). Pequenos focos de tumor necrótico com hemorragia também estavam presentes. O tumor tinha invadido profundamente a musculatura própria – até a metade externa do músculo detrusor – com um estágio patológico de pT2b. A imunofenotipagem das células tumorais (Figura 3) demonstrou coloração positiva para vimentina, CD34, CD99 e Bcl-2, e coloração negativa para pan-citoqueratina (AE1/AE3), citoqueratina de alto peso molecular (CK5/6), CD117 (c-kit), p63, S100, e actina específica do músculo.

Exame da próstata revelou adenocarcinoma prostático primário bilateral, Gleason grau 3+4 = 7 (grupo grau 2; grau 4, aproximadamente 40%), envolvendo aproximadamente 20% do tecido submetido, com extensão extraprostática (estágio pT3a). As margens cirúrgicas estavam livres de tumor, com distância de 0,5 cm entre o tumor e a margem mais próxima (profunda). Os espécimes adicionais obtidos durante o procedimento cirúrgico radical do ureter distal esquerdo, ureter distal direito e margem uretral não mostraram evidência de malignidade. A histopatologia das dissecções dos linfonodos do obturador esquerdo, ilíaco comum esquerdo, ilíaco esquerdo, pré-sacral, obturador direito, ilíaco comum direito e linfonodos externos do ilíaco direito mostrou um total de 21 linfonodos sem evidência de envolvimento maligno.

As seguintes afirmações são verdadeiras ou falsas?

1. Os tumores fibrosos solitários da bexiga são raros e geralmente malignos.

2. Sintomas específicos do trato urinário tornam os tumores fibrosos solitários relativamente fáceis de diferenciar de outros tumores mais comuns da bexiga urinária.

Discussão

Tumores fibrosos solitários são neoplasias raras que incluem uma variedade de tumores mesenquimais; tumores fibrosos solitários foram citados pela primeira vez na literatura médica por Wagner em 1871. Muitos anos depois (1931), Klempererer e Rabin descreveram pela primeira vez as características clínicas e patológicas dos tumores fibrosos solitários; originalmente os identificaram como “mesoteliomas fibrosos”, pois eram comumente encontrados nos pulmões, trato respiratório e mediastino. Ao longo dos anos, estes tumores pleurais adquiriram vários nomes, incluindo mesotelioma benigno, mesotelioma fibroso localizado, fibroma submesotelial, fibroma pleural, e tumor fibroso localizado. Entretanto, outros locais menos freqüentes (por exemplo, glândulas salivares, órbita, fígado, etc) foram mais tarde identificados e o termo “tumores fibrosos solitários” tornou-se preferido.

Em 1942, Stout e Murray foram os primeiros a caracterizar um novo tumor vascular raro e agressivo derivado de células mesenquimais, com núcleos ovais e citoplasma escasso, e apresentando pericilomas Zimmermann, que eles identificaram como hemangiopericitomas. Estes tumores apresentavam características histopatológicas muito semelhantes às do sarcoma sinovial e do tumor fibroso solitário. Foi mais tarde – com o advento da imunohistoquímica – que uma origem fibroblástica comum foi confirmada, e os hemangiopericitomas são agora considerados como representando uma variante celular dentro do espectro de tumores fibrosos solitários.

Tumores fibrosos solitários são geralmente tumores bem circunscritos com uma superfície de corte cinza-branco. O exame microscópico revela uma neoplasia com uma variedade de configurações de crescimento, classicamente descrita como um arranjo de células fusiformes sem pátria ou armazenamento, com morfologia nuclear branda misturada com colágeno denso. O estroma de fundo demonstra uma hialinização de destaque variável, com uma rede vascular dilatada e ramificante (os chamados vasos estaghorn). As imunosstains são caracteristicamente positivas para vimentina, CD34, CD99, e Bcl-2. Esse perfil antigênico tumoral é muito semelhante ao dos tumores estromais gastrointestinais; a coloração adicional para CD117 serve para diferenciar essas duas entidades. A nível molecular, uma fusão recorrente do gene NAB2-STAT6 tem sido descrita recentemente em tumores fibrosos solitários, sendo agora reconhecido que aberrações no NAB2 e STAT6 são observadas na maioria dos tumores fibrosos solitários (tanto benignos como malignos). Consequentemente, as imunoglobulinas STAT6 são positivas em tumores fibrosos solitários. Os tumores fibrosos solitários malignos são identificados com base em seu maior tamanho (> 10 cm) e na presença de aumento da celularidade, pleomorfismo celular e aumento da taxa mitótica (> 4 por 10 HPF), bem como hemorragia e/ou necrose.

Em locais extrapleurais, os tumores fibrosos solitários são benignos em 78% a 88% dos casos e irão metástase ou recorrência em apenas 10% a 20% dos casos. As ocorrências de tumores fibrosos solitários na bexiga são extremamente raras; uma revisão abrangente da literatura revela apenas 16 casos (Tabela 1), dos quais apenas 2 eram malignos. Assim, a afirmação 1 é falsa. Um estudo recente de Demicco et al. propôs um modelo de estratificação de risco para tumores fibrosos solitários baseado na idade do paciente, tamanho do tumor e índice mitótico para identificar pacientes com alto risco de maus resultados clínicos. Eles descobriram que tumores pequenos com baixas taxas mitóticas são altamente improváveis de metástases, enquanto tumores grandes (≥ 15 cm) que ocorrem em pacientes com idade ≥ 55 anos e que têm números mitóticos ≥ 4 por 10 HPF requerem acompanhamento próximo e têm um alto risco tanto de metástases quanto de morte.

O tratamento imediato de um tumor fibroso solitário na bexiga urinária melhora os resultados do paciente. O tratamento atualmente indicado é uma excisão cirúrgica completa do tumor com acompanhamento cuidadoso. Não há recomendações padrão para quimioterapia ou radioterapia no tratamento de tumores fibrosos solitários da bexiga, e a literatura permanece inconclusiva quanto à eficácia da terapia adjuvante. Quando um paciente apresenta um tumor vesical de origem mesenquimatosa, o tumor fibroso solitário deve ser considerado no diagnóstico diferencial e exame histopatológico cuidadoso deve ser realizado para descartar a presença de características malignas.

Realizamos uma revisão da literatura usando os termos de busca “lesões fusiformes da bexiga”, “lesões fusiformes malignas da bexiga”, “tumor fibroso solitário da bexiga” e “tumor fibroso maligno solitário da bexiga”. Os achados estão listados na Tabela 1. Incluindo nosso estudo de caso, há 17 casos relatados de tumor fibroso solitário da bexiga; em 3 deles, os pacientes eram do sexo feminino. A média de idade na apresentação foi de 54 anos. Dor/pressão foi o sintoma mais comumente descrito, o que foi relatado em 7 dos pacientes (41,2%). Hematúria e desconforto urinário (disúria, retenção ou frequência) foram relatados em 5 casos cada (29,4%). Notavelmente, em 5 dos pacientes (29,4%) em nossa revisão de literatura, os tumores fibrosos solitários foram descobertos incidentalmente por cistoscopia (2), RM (2), ou ultra-som (1). Os sintomas gerais e inespecíficos associados aos tumores fibrosos solitários da bexiga tornam difícil diferenciar estes tumores de outros tumores mais comuns da bexiga. Assim, a afirmação 2 é falsa.

Série de pacientes (41,2%) em nossa revisão de literatura foram submetidos a uma cistectomia parcial, tornando esta a abordagem de tratamento mais comum. Cinco pacientes (29,4%) optaram pela cistectomia radical, e outros cinco (29,4%) foram submetidos a pelo menos uma TURBT como tratamento primário. Todos estes casos tiveram sobrevida positiva, apoiando a remoção cirúrgica imediata e completa do tumor fibroso solitário como o tratamento mais recomendado neste momento.

O tempo médio de seguimento relatado foi de 26,9 meses. Para um paciente, não havia informação completa de seguimento. Os 16 pacientes restantes estavam sem evidência de doença no último seguimento registrado, sendo 12 anos o maior tempo de seguimento livre de doença. Estes resultados positivos ilustram a importância da ressecção completa dos tumores fibrosos solitários da bexiga. A TURBT seria uma abordagem menos invasiva e menos complicada que a cistectomia radical, podendo ser considerada como a primeira linha de tratamento, mas principalmente nos casos em que a invasão do músculo detrusor não estava presente. Embora a maioria dos tumores fibrosos solitários da bexiga sejam benignos, quando descobertos, a TURBT imediata deve ser perseguida para garantir resultados positivos e minimizar a chance de transformação maligna ou metástase (que varia de 10% a 20%).

Resectabilidade é o fator prognóstico mais importante nos casos de tumor fibroso solitário da bexiga, seguido pela localização, margens, tamanho e aparência histopatológica. Após a ressecção, o acompanhamento e vigilância cuidadosos são importantes.

Uma nota rápida sobre o uso de prata coloidal: o uso prolongado de produtos com prata coloidal tem sido considerado como causador de coagulopatia, como evidenciado em nosso caso pelo PTT prolongado do paciente (42 a 60 segundos). A indústria da homeopatia recomenda a sua utilização para diferentes fins, desde a eliminação de vários agentes patogénicos à promoção da cura dos tecidos – e incluindo a prevenção de infecções do tracto urinário. Além disso, um estudo recente sugere que a prata coloidal tem um efeito citotóxico dose-dependente nas células de câncer de mama MCF-7. Entretanto, embora o íon prata (Ag+) seja bioativo em concentrações suficientes para matar bactérias in vitro, há poucas evidências para apoiar o seu uso médico, e não é reconhecido como seguro ou eficaz pela US Food and Drug Administration.

Outcome of This Case

Adjuvant chemotherapy and radiotherapy were not administered because of the tumor’s negative margins. A eficácia da terapia adjuvante no manejo de tumores fibrosos solitários permanece controversa, mas é geralmente reservada para doenças não-resectáveis, metastáticas e recorrentes. Seis semanas após sua cistoprostatectomia, o nível de hemoglobina do paciente havia aumentado para 9,9 g/dL e seu nível de PSA era < 0,01 ng/mL. Após mais de um ano de acompanhamento, ele está bem e sem doença recorrente, residual ou metastática por MR e tomografia computadorizada realizada em vários momentos após a cirurgia.

Divulgação financeira: Os autores não têm nenhum interesse financeiro significativo ou outra relação com o fabricante de qualquer produto ou prestador de qualquer serviço mencionado neste artigo.

Se você tem um caso que você acha que tem um valor educativo particular, ilustrando pontos importantes no diagnóstico ou tratamento, você pode enviar o conceito para o Dr. Crawford em [email protected] para consideração para uma futura parcela de Quandaries Clínicos.

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