O ganho de peso é um problema potencial para todos os pacientes que necessitam de tratamento com antipsicóticos. Aqueles com esquizofrenia enfrentam risco duplo. Tanto o distúrbio quanto o uso de praticamente qualquer medicamento antipsicótico disponível podem estar associados ao ganho de peso, à intolerância à glicose recém-estabelecida e ao diabetes mellitus tipo 2.

Por causa dos riscos cardiovasculares e outras morbidades associadas ao ganho de peso e à desregulação da glicose,1 o psiquiatra deve permanecer vigilante e administrar essas complicações de forma agressiva. Neste artigo, oferecemos insights sobre a prevenção e o tratamento das complicações metabólicas associadas ao uso de agentes antipsicóticos em pacientes com esquizofrenia.

Ganho de peso e antipsicóticos

A mudança de peso foi reconhecida como uma característica da esquizofrenia mesmo antes da introdução de medicamentos antipsicóticos na década de 1950.2 A esquizofrenia – independente do tratamento medicamentoso – também é um fator de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2. Em pessoas com esquizofrenia, os níveis séricos de glicose aumentam mais lentamente, diminuem mais gradualmente e representam valores de referência mais altos do que o normal.3

Figure 1 WEIGHT GAIN ASSOCIATED WITH ANTIPSYCHOTIC DRUG ADMINISTRATION

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Valores representam estimativas de ganho de peso induzido por drogas após 10 semanas de administração de drogas.

Source: Allison et al. Am J Psychiatry 1999;156:1686-96; Brecher et al. Int J Psychiatry Clin Pract 2000;4:287-92.Em 1999, Allison et al. avaliaram os efeitos dos antipsicóticos convencionais e atípicos sobre o peso corporal. Utilizando 81 artigos publicados, estimaram e compararam alterações de peso associadas a 10 agentes antipsicóticos e um placebo quando administrado em doses padrão por 10 semanas.4 Dados comparativos sobre quetiapina, que eram insuficientes em 1999, foram adicionados desde então (Figura 1).5

Patientes que receberam um placebo perderam 0,74 kg em 10 semanas. As alterações de peso com os agentes convencionais variaram de uma redução de 0,39 kg com molindona a um aumento de 3,19 kg com tioridazina. Também foram observados ganhos de peso com todos os agentes atípicos mais recentes, incluindo clozapina (+4,45 kg), olanzapina (+4,15 kg), risperidona (+2,10 kg) e ziprasidona (+0,04 kg).

Fontaine et al estimaram que o ganho de peso em pacientes com esquizofrenia tem seu maior impacto na mortalidade em dois cenários:

• quando os pacientes estão acima do peso antes de iniciar a medicação antipsicótica
• com maiores graus de ganho de peso em 10 anos (Figura 2).

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Qualquer que seja o peso inicial de um paciente, o ganho substancial de peso com a terapia antipsicótica aumenta o risco de comprometimento da tolerância à glicose e hipertensão (Figura 3).6

Esquizofrenia e diabetes

A prevalência de diabetes tipo 2 em pacientes com esquizofrenia aumentou de 4,2% em 1956 para 17,2% em 1968, relacionada em parte à introdução de fenotiazinas.7 Um estudo recente dos dados coletados pela Equipe de Pesquisa de Resultados do Paciente com Esquizofrenia (PORT)2 encontrou taxas mais altas de diabetes em pessoas com esquizofrenia (prevalência ao longo da vida, 14,9%) do que na população geral (aproximadamente 7,3%).1 A maioria dos pacientes do estudo PORT estava tomando antipsicóticos mais antigos, cujo uso ocasionalmente tem sido associado à desregulação dos carboidratos.

Figura 2 MORTALIDADE AUMENTADA ASSOCIADA AO GANHO DO PESO

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Número de óbitos associados a ganhos de peso de 2.5 e 12 kg em 10 anos, em relação a todas as medidas de índice de massa corporal (IMC) e IMC >27 (por 100.000 pessoas na população dos EUA).

Source: Fontaine et al. Psychiatry Res 2001;101:277-88.A prevalência de diabetes neonatal com uso de antipsicóticos específicos é desconhecida. A maioria das informações está contida nos relatos de casos, e estudos epidemiológicos adequados aguardam publicação.

O relatório mais detalhado – um estudo conjunto de casos publicados relacionados ao uso de clozapina – é proveniente do Center for Drug Evaluation and Research do FDA.8 Neste estudo, os autores identificaram 384 relatos de diabetes que se desenvolveram (em 242 pacientes) ou foram exacerbados (em 54 pacientes) em associação com a clozapina. A idade média dos pacientes foi de 40 anos, e o diabetes ocorreu mais comumente em mulheres do que em homens.

O diabetes desenvolveu-se mais comumente dentro de seis meses após o início do tratamento com clozapina, e um paciente desenvolveu diabetes após uma dose única de 500 mg. Acidose metabólica ou cetose ocorreu em 80 casos, e 25 sujeitos morreram durante episódios de hiperglicemia. Parar a clozapina ou reduzir a dose melhorou o controle glicêmico em 46 pacientes.8

Figure 3 MORBIDEZ INCRESSADA COM GANHO DE PESO

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Novos casos de comprometimento da tolerância à glicose e hipertensão que se desenvolveram com ganhos de peso de 2.5 e 12 kg em 10 anos (por 100.000 pessoas na população dos EUA).

Fonte: Fontaine et al. Psychiatry Res 2001;101:277-88.Durante a terapia antipsicótica, é importante medir a glicose plasmática em jejum dos pacientes pelo menos anualmente – e mais frequentemente para pacientes de alto risco (Tabela 1). A American Diabetes Association define diabetes como um soro de jejum ou glicose plasmática 126 mg/dl ou um soro pós-prandial de 2 horas ou glicose plasmática 200 mg/dl. Em todos os pacientes, esses testes devem ser repetidos para confirmar o diagnóstico. O teste de tolerância à glicose oral é menos conveniente que o teste de glicose plasmática em jejum, mas mais sensível na identificação de alterações no metabolismo dos carboidratos.