Dois dos desafios que os cirurgiões enfrentam para maximizar os resultados da implantação de LIO tórica são medir o verdadeiro astigmatismo corneal (magnitude e meridiano) e escolher o nível apropriado de correção de LIO tórica. Vários métodos estão disponíveis para medir a potência corneana e astigmatismo, incluindo queratometria manual, queratometria automatizada, topografia corneana (Placido imaging e tecnologia reflexiva baseada em grid) e tomografia corneana (Scheimpflug imaging, optical coherence tomography, and slit-scanning technology).

KERATOMETRIA E TOPOGRAFIA CORNEAL

As superfícies anterior e posterior da córnea contribuem para seu poder de refração, com a superfície anterior adicionando poder positivo e a superfície posterior adicionando poder negativo. Em geral, a queratometria e a topografia da córnea medem apenas a curvatura da superfície anterior. Eles determinam o raio de curvatura medindo a ampliação de pontos individuais dispostos em um ou mais anéis (queratometria automatizada), múltiplos anéis concêntricos (imagem Placido), ou uma grade de pontos (topografia colorida por LEDs de fonte pontual) refletidos da superfície anterior/filme de ouvido (a primeira imagem Purkinje).

Nos Estados Unidos, quando esses dispositivos convertem curvatura em potência, o índice de refração da córnea é reduzido de 1,376 para 1,3375 para levar em conta a potência negativa da superfície posterior. Na Europa e noutros locais, este índice de refracção ajustado pode ser de 1,3320. Uma hipótese inerente a estas técnicas é que o astigmatismo da córnea posterior reflete o astigmatismo da córnea anterior (ou seja, as localizações dos meridianos íngremes e planos na parte posterior da córnea são idênticas às localizações na parte frontal da córnea).

P. Dee Stephenson, MD, compartilha porque é importante abordar o astigmatismo.

TOMOGRAFIACORNEAL

Tomografia corneana mede tanto a superfície frontal quanto a posterior da córnea. Estas tecnologias medem a elevação e convertem a elevação em curvatura para determinar o poder geral da córnea. A potência corneana total é calculada pela combinação das contribuições medidas das superfícies da frente e de trás, tipicamente por traçado de raios através da lei de Snell usando os verdadeiros índices de refração: 1.376 para a córnea e 1.336 para a aquosa. Usando medidas separadas das superfícies da córnea anterior e posterior, a suposição de que o astigmatismo posterior espelha o astigmatismo anterior é removido.

AsTIGMATISMO PÓSTERIOR

Foi demonstrado que, enquanto o meridiano íngreme da superfície anterior da córnea transita da vertical para a horizontal (com a regra contra a regra) com a idade, o meridiano íngreme na superfície posterior permanece orientado verticalmente para a maioria dos indivíduos, independentemente da idade.1 Como a superfície posterior da córnea tem potência negativa, a localização vertical do meridiano íngreme equivale a astigmatismo adicional da ATR. Se as medidas do astigmatismo da córnea total forem baseadas apenas na superfície anterior, isso pode levar à superestimação da magnitude do astigmatismo em olhos WTR e à subestimação em olhos ATR.2 Embora a refração manifesta pré-operatória possa incluir um componente de astigmatismo lenticular, ela também pode fornecer pistas sobre a contribuição da córnea posterior, especialmente se o astigmatismo refrativo exceder o astigmatismo anterior em olhos ATR e for menor que o astigmatismo anterior em olhos WTR.

Embora a medida do astigmatismo posterior com tomógrafos de córnea modernos tenha melhorado muito, as medidas individuais ainda podem estar sujeitas a variações significativas; portanto, as normas populacionais podem ser mais úteis. Em média, o componente posterior equivale a 0,30 D de astigmatismo adicional de ATR em olhos com astigmatismo anterior de ATR e 0,50 D em olhos com astigmatismo anterior de WTR. Enquanto o componente posterior em olhos com ATR muda muito pouco à medida que o astigmatismo anterior aumenta, em olhos com WTR, geralmente fica maior à medida que o astigmatismo anterior aumenta e pode exceder 0,80 D em alguns casos.

A tomografia baseada na elevação fornece informações valiosas tanto na frente como na parte de trás da córnea, mas deve fazê-lo através da análise de imagens transversais. Distinguir pequenas diferenças de curvatura nestas imagens requer uma resolução muito alta, na ordem dos microns. As medidas baseadas na reflexão direta são da ordem de milímetros, tornando a determinação da curvatura muito mais fácil. A topografia de fonte pontual LED colorida está evoluindo rapidamente e agora pode medir reflexos da superfície posterior da córnea (a segunda imagem de Purkinje). Esta tecnologia pode melhorar a capacidade dos oftalmologistas para medir a córnea posterior e o astigmatismo da córnea total.

Não importa quais métodos são escolhidos para medir o astigmatismo corneano, deve-se ter cuidado para avaliar a qualidade da medida e assegurar que o astigmatismo seja regular. As tecnologias reflexivas podem ser influenciadas negativamente pela qualidade da película lacrimal e outras causas de irregularidade superficial. Como tal, os pacientes com cataratas devem ser cuidadosamente examinados para detectar olho seco e distrofia epitelial da membrana basal, entre outros exames. A visualização direta dos pântanos refletidos ou pontos de grade é informativa e deve sempre fazer parte do processo interpretativo. Os queratômetros automatizados e a maioria dos sistemas tomográficos fornecem índices que quantificam a qualidade de suas medidas. Deve-se ter o cuidado de rever estas medidas antes de fazer qualquer determinação final de astigmatismo corneano.

CONCLUSÃO

É aconselhável usar mais de um método, como a queratometria automática e a topografia/tomografia da córnea, para medir o astigmatismo da córnea e conciliar quaisquer discordâncias entre os dispositivos. Nenhum dispositivo é infalível em todas as situações; assim, comparar as medidas de vários dispositivos pode ajudar a eliminar os outliers e melhorar a precisão geral.

1. Koch DD, Ali SF, Weikert MP, et al. Contribuição do astigmatismo da córnea posterior para o astigmatismo da córnea total. J Cataract Refract Surg. 2012;38(12):2080-2087.

2. Koch DD, Jenkins R, Weikert MP, et al. Corrigir o astigmatismo com lentes intraoculares tóricas: o efeito do astigmatismo da córnea posterior. J Cataract Refract Surg. 2013;39(12):1803-1809.