Insónia soa simples. É apenas a incapacidade de adormecer, certo? Bem, não exactamente. Insónia é a incapacidade de adormecer, ficar a dormir, voltar a adormecer depois de acordar, ou os três. A insónia pode perturbar o sono por um breve período de tempo ou cronicamente, e pode levar a dívidas de sono a longo prazo.

Insónia é de longe o distúrbio do sono mais comum no mundo (1), com efeitos potencialmente graves e abrangentes. A insónia crónica, em particular, pode ter impacto na saúde mental e física e ter um impacto prejudicial na qualidade de vida. Aqui em Sleepopolis estamos dedicados a ajudá-lo a ter uma noite de sono saudável, parte disso é encontrar o melhor colchão para você, mas outra parte é educá-lo sobre porque você pode estar tendo dificuldades em adormecer em primeiro lugar.

Note: O conteúdo em Sleepopolis é destinado a ser informativo por natureza, mas não deve tomar o lugar de conselhos médicos e supervisão de um profissional treinado. Se você sente que pode estar sofrendo de qualquer distúrbio do sono ou condição médica, por favor consulte o seu médico imediatamente.

Insónia Transitória ou Insónia Crónica?

As muitos como um terço dos adultos sofrem de insónia em algum momento das suas vidas. A insónia é mais comum em adultos mais velhos, e é especialmente prevalente em mulheres grávidas, pessoas sob stress, e pessoas que sofrem de doença mental.(2)

Embora a insónia possa parecer uma doença relativamente simples, é na verdade bastante complexa. A insónia pode ir e vir ao longo da vida, dependendo da saúde, dos níveis de stress e das circunstâncias familiares e laborais. A insónia pode ser breve e relativamente controlável, ou crónica e mais desafiante de tratar. Os possíveis efeitos da insónia incluem:

• Fatiga,
• Pobre memória
• Diminuição da produtividade
• Depressão ou irritabilidade
• Decisão deficiente
• Baixa motivação

Insónia aguda persistente é um período de dificuldade de sono que dura três meses ou menos. A duração relativamente curta da insónia transitória distingue-a da insónia crónica. (3) A insónia transitória geralmente resolve-se por si só sem tratamento. Os sintomas variam desde a incapacidade de adormecer até à sonolência diurna e ao acordar de manhã cedo. (4) As causas podem incluir o seguinte:

• Jet lag
• Ansiedade
• Efeitos colaterais da medicação
• Doença de termo de cura
• Grief

Insónia aguda transitória é frequentemente desencadeada por um evento de vida significativo, tal como uma mudança de casa, mudança de emprego, ou divórcio. (5) Mudanças físicas também podem ser um fator. O ajuste a uma altitude maior pode perturbar o sono, assim como a gravidez, menopausa e dor pós-cirúrgica.

Insônia crônica refere-se a um padrão de sono problemático a longo prazo. (6) A insónia crónica pode desenvolver-se a partir da ansiedade da insónia transitória, e tornar-se um problema persistente.

A definição de insónia crónica é a dificuldade em dormir que dura mais de três meses, três ou mais noites por semana. A insónia crónica afecta cerca de dez por cento dos adultos americanos. (7) Quando os sintomas da insónia se tornam crónicos, são tipicamente desencadeados por eles:

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• Uma resposta negativa condicionada à tentativa de dormir e/ou ao ambiente de sono
• Lesão no cérebro ou certas condições médicas (8)
• Hiperarousal do sistema nervoso simpático, levando à libertação excessiva de hormonas de stress (9)

Devido à sua duração, a insónia crónica pode ter efeitos significativos na saúde, tais como diminuição do estado de alerta, maior risco de lesão, comprometimento cognitivo e alterações metabólicas. O trabalho e os relacionamentos podem ser afetados e a qualidade de vida reduzida.

Embora o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais, Quinta Edição não faça distinção entre causas específicas de insônia, pode ser útil dividir o transtorno em subtipos para entender como ele pode ser vivenciado pelos doentes. Além dos grandes termos guarda-chuva da insónia transitória e crónica, de que tipos de insónia devemos estar conscientes?

Insónia de ajustamento

Insónia de ajustamento descreve um período de sintomas de insónia ligados a um evento da vida. Stress, ansiedade, ou falta de familiaridade são factores subjacentes frequentes. Os termos “insônia de ajuste” e “insônia aguda” são às vezes usados de forma intercambiável, pois as causas podem ser semelhantes.

Aproximadamente 20% das pessoas sofrem de insônia de ajuste a cada ano. Os sintomas geralmente se resolvem quando o paciente aprende a lidar com a questão desencadeante, que pode ser positiva ou negativa. Causas comuns incluem:

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• Começar num novo emprego ou escola
• Movendo-se para um novo lar
• Casamento ou divórcio
• Nascimento ou adopção de uma criança ou animal de estimação

Insónia induzida por drogas ou substâncias

Este tipo de insónia refere-se à dificuldade em dormir causada por medicação ou uso de drogas recreativas. Embora o infractor mais frequente seja a cafeína, o sono também pode ser afectado adversamente pelo álcool, medicamentos para a constipação, opiáceos, tratamentos com ADHD e cannabis.

A cannabis pode ajudar alguns utilizadores a adormecerem mas aumentar acentuadamente a atenção de outros. (10) Estudos mostram que a cannabis reduz o tempo gasto na fase de movimento rápido dos olhos, ou REM, quando a maioria dos sonhos ocorre. Os sintomas de insónia são comuns durante a abstinência do uso habitual da canábis. Estimulantes como a cocaína e as anfetaminas podem diminuir o REM e o sono lento e danificar o ritmo circadiano, em alguns casos permanentemente.

Como a cannabis, a CDB pode ter um efeito calmante em alguns utilizadores com insónia e um efeito estimulante em outros. Mais pesquisas são necessárias para determinar como a CBD afeta a insônia e se seus efeitos dependem da dosagem, da fisiologia do usuário ou da formulação.

Drogas e medicamentos podem levar diretamente à interrupção do sono, ou induzir outros distúrbios, como por exemplo:

• Dormir-alimentação

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• Desordem do sono
• Parassônias como paralisia do sono e síndrome da cabeça explosiva (11)

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• Sindrome das pernas inquietas

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• Desordem do comportamento do sono

Alguns usuários de drogas iniciam um ciclo prejudicial de tomar drogas estimulantes para permanecer acordados e drogas sedativas para dormir. Os usuários também podem ter insónias de recuperação e abstinência quando param de usar drogas. Utilizadores abusivos de álcool e opiáceos são particularmente susceptíveis a estes tipos de sintomas de insónia, que podem persistir durante semanas.

Nicotina, tanto fumada como vaporizada, é um poderoso vasoconstritor e causa comum de distúrbios do sono. (12) A nicotina aumenta o risco de apneia do sono, outro distúrbio do sono que pode contribuir para a insónia. Os sintomas de insônia também podem ser desencadeados pelo abandono da nicotina. Isto ocorre porque a nicotina é simultaneamente um estimulante e um modulador do humor, o que significa que pode ter um efeito calmante nos utilizadores. (13)

Prednisona, um esteróide comumente usado para tratar inflamações e dores, é conhecido por causar inquietação e perturbar o sono. As drogas inalatórias para a asma e outras condições respiratórias também podem contribuir para a insónia.

O álcool é uma das causas mais comuns de insónia média, que se refere ao acordar durante a noite e à incapacidade de voltar a dormir. Quando os efeitos depressivos do álcool passam várias horas depois de ir para a cama, os usuários podem acordar e achar difícil voltar a dormir. (14)

Insónia comorbida

Insónia comorbida ocorre juntamente com outra doença ou distúrbio. As condições mais comuns que provocam sintomas de insônia comórbida são problemas psiquiátricos como ansiedade, depressão e transtorno bipolar. A insónia comórbida também pode ocorrer como resultado de condições que causam dor crónica, incluindo:

• Artrites
• Câncer
• Shingles
• Lesões por ferimentos de bala
• Dores de cabeça deigrânea
• Fibromialgia e outras doenças auto-imunes

Desordens neurológicas como a demência podem perturbar o ritmo circadiano e causar dificuldades de sono. As dores e náuseas das enxaquecas também podem causar sono insuficiente. (15) Pessoas com Síndrome de Tourette ou outras perturbações do movimento podem sofrer de tiques durante todas as fases do sono e, como resultado, sentir sintomas de insónia. (16)

Os sintomas de insónia podem tornar-se um problema no fim da vida devido a factores como dor, medicamentos, ambiente hospitalar ruidoso, depressão ou ansiedade. Doenças terminais comuns, incluindo cancro e doença renal em fase terminal, podem requerer tratamentos que evitem um sono refrescante ou sem perturbações. (17)

Insónia inicial, média e tardia descrevem a hora da noite em que os sintomas de insónia ocorrem. As pessoas com insônia podem passar por um, dois ou todos os três estágios, independentemente do desencadeamento dos sintomas.

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Insônia inicial

Insônia inicial descreve a dificuldade em adormecer no início da noite, ou o ponto de “início do sono”. Este tipo de insónia é caracterizado por um atraso no sono que dura mais de trinta minutos.

As causas de insónia de início podem incluir stress, consumo de álcool ou cafeína, má higiene do sono, como o uso de electrónica antes de dormir, e doença. O distúrbio está particularmente associado à ansiedade e ao stress. Pode ser temporário, agudo ou crônico, e ocorrer sozinho ou junto com insônia média e/ou tardia.

Insônia média

Insônia média, também conhecida como insônia de manutenção, refere-se à dificuldade de permanecer adormecido. Os que sofrem acordam uma ou mais vezes durante a noite e têm dificuldade em voltar a dormir. A insónia média está frequentemente associada ao uso de álcool, distúrbios que causam dor crónica e bebés que acordam para a alimentação a meio da noite.

Uma causa comum de insónia média é a menopausa. (18) Como o estrogênio facilita o funcionamento dos neurotransmissores essenciais envolvidos com o sono, a diminuição dos níveis desse hormônio pode perturbar os ritmos circadianos. Os afrontamentos podem perturbar o sono, enquanto as transições de vida e as pressões da carreira podem também contribuir para a insônia. A perimenopausa, que ocorre nos anos anteriores à menopausa, pode desencadear dificuldades no sono devido à mudança dos níveis de estrogênio e progesterona.

Insónia média pode ocorrer em conjunto com outros distúrbios do sono, tais como a síndrome das pernas inquietas ou a apnéia do sono. Estes distúrbios frequentemente perturbam o sono repetidamente, em alguns casos até noventa vezes por noite. Distúrbio do comportamento do sono REM, no qual a paralisia muscular normal do sono REM está ausente, pode causar o despertar frequente devido à ação física dos sonhos.

Insónia tardia

Se alguma vez acordou demasiado cedo e teve dificuldades em adormecer, pode ter tido insónia tardia. A insónia tardia, também chamada insónia do sono ou insónia terminal, tende a ocorrer entre as 3 e as 5 da manhã, quando se sente demasiado cedo para se levantar mas demasiado tarde para voltar a dormir. (19)

Um diagnóstico de insónia tardia requer o acordar trinta minutos ou mais cedo, pelo menos três dias por semana. Este tipo de insónias é um sintoma comum de depressão clínica. Outros fatores que contribuem para este tipo de insônia são

• Baixo nível de açúcar no sangue ou fome
• Alterações da temperatura ambiente
• Algias
• Tensão emocional
• Ruído ou luz

Acondicionado, ou Insónia Psicofisiológica

Este tipo de distúrbio do sono ocorre quando a insónia se torna uma reacção condicionada à ida para a cama. Esta resposta é normalmente o mecanismo subjacente à insónia crónica. As pessoas que sofrem frequentemente sofrem de um evento que causa sintomas de insónia, mas uma vez que o gatilho é removido, a insónia permanece.

Insónia condicionada é mais comum nas mulheres, e pode ocorrer em conjunto com a ansiedade da saúde. Preparações normais para o sono como tomar banho e desligar as luzes podem induzir uma resposta condicionada de medo ou ansiedade, que é agravada pela libertação de hormonas de stress. A falta de sono pode tornar-se um hábito, juntamente com o medo de ser incapaz de dormir. O ciclo pode continuar durante meses ou anos, a menos que seja diagnosticado e tratado.

As pesquisas recentes sobre insônia condicionada revelam evidências de hiperatividade do sistema nervoso. A hiperarose pode representar uma resposta exagerada ao stress que continua durante o sono, resultando em pressão sanguínea elevada e aumento da reactividade emocional. Uma resposta exagerada ao stress pode ser o resultado de insónia condicionada ou a causa da mesma. Hiperactividade, stress e insónia podem tornar-se um círculo vicioso, agravando tanto a ansiedade como as dificuldades de sono. (20)

Insónia comportamental da infância

Insónia comportamental começa quando a criança não é dada uma hora de dormir rigorosa ou específica. As crianças que sofrem deste distúrbio do sono têm tipicamente menos de cinco anos de idade. Sem hábitos ou rotinas de sono regulares, elas lutam para cair ou permanecer dormindo. A necessidade de dormir com um dos pais pode ser outro gatilho comum. Se for permitido continuar, os sintomas podem durar até a idade adulta e afetar os hábitos de sono a longo prazo.

A maioria das crianças entre três e cinco anos de idade requer cerca de doze horas de sono, mais cochilos. Crianças com esta forma de insônia podem ter muito menos, levando a outros sintomas de insônia, como sonolência diurna, hiperatividade e agressão.

Insônia comportamental não tratada pode causar problemas além do sono, incluindo diminuição do desempenho na escola e birras temperamentais. Horas de dormir inconstantes podem agravar o problema da insónia comportamental, perturbando o ritmo circadiano de uma criança. Até 25% das crianças sofrem de insónia comportamental durante os primeiros cinco anos de vida. (21)

Insónia comportamental infantil divide-se em dois tipos: a associação de limites e a associação de sono. Ambos os tipos envolvem ansiedade em torno da ideia de ir dormir. São semelhantes à insônia condicionada, mas ocorrem em crianças.

Insônia condicionada envolve desafio por parte da criança de horários específicos de dormir ou rotinas de sono. As crianças podem demorar a ir para a cama usando métodos como chorar, pedir para ir ao banheiro, ou pedir comida ou água. (22) A forma de sono desta desordem envolve uma associação negativa com a hora de dormir. A associação negativa pode começar quando uma actividade agradável como o jogo ou a observação de televisão é interrompida porque a criança tem de ir dormir. A criança também pode ter se acostumado a balançar, a passar o tempo ou a dormir com um dos pais, e relutante em dormir se essas rotinas mudarem.

Doença do sono pode ser mais do que uma questão de ansiedade relacionada ao sono. Este tipo de insónia infantil está por vezes associada a problemas comportamentais comuns como o défice de atenção/hiperactividade.

Insónia idiopática

Insónia idiopática descreve insónia sem causa aparente, tal como uma condição médica ou psicológica. No entanto, pesquisas recentes descobriram que o distúrbio provavelmente tem uma causa: hiperarosseossexual do sistema nervoso central. Esta pode ser uma resposta desregulada ao stress do corpo, que pode permanecer hipervigilante na hora de dormir, dificultando o sono. O ritmo metabólico, o ritmo cardíaco e a temperatura corporal também podem aumentar, contribuindo para um sono insuficiente. (23)

Em alguns indivíduos, o estresse pode ativar centros reguladores emocionais envolvidos no sono, tais como a amígdala. Estudos do sono têm mostrado insônia de todos os tipos em pessoas com sistemas nervosos centrais hiperarosos. Estas respostas contínuas ao stress, mesmo no sono, podem ser a causa de casos de insónia uma vez considerados idiopáticos, ou “sem causa conhecida”

Insónia Paradoxical

Insónia Paradoxical (ou pseudo-insónia) é uma forma de insónia em que a pessoa está a dormir activamente, mas sente-se como se não estivesse. Os doentes sobrestimam o tempo que levam para adormecer ou a quantidade de tempo que passam acordados. As pessoas que se queixam da doença também tendem a subestimar o tempo que passam a dormir.

Estudos do sono de pessoas que sofrem de insónia paradoxal revelam padrões normais de sono/vigília, com início normal e eficiência do sono. Embora as pessoas com o transtorno sintam que dormem muito pouco ou passam horas acordadas, na verdade não sentem insônia.

Insurpreendentemente, os efeitos físicos da insônia paradoxal não são tão severos quanto em outros tipos de insônia. Os efeitos psicológicos podem ser profundos, resultando em ansiedade, visitas repetidas aos médicos, e múltiplas rondas de testes do sono. (24)

Sleep Hygiene Insomnia

Refere-se à insónia causada por uma má higiene do sono. Pode referir-se a hábitos de sono improdutivos, tais como o uso de electrónica imediatamente antes de tentar dormir, beber café ou álcool à noite, ou ter uma rotina de sono deficiente. A insónia de higiene do sono é uma das formas mais comuns de insónia, e uma das mais tratáveis.

Insónia de higiene do sono pode ser o resultado de um mau hábito de sono, ou de muitos. Uma hora de dormir inconsistente pode ser suficiente para perturbar os ritmos circadianos e causar dificuldades para dormir. Um novo animal de estimação ou bebé pode interromper ou atrasar o sono, assim como o ruído externo e a luz brilhante.

Insónia de higiene do sono tornou-se mais comum com o uso crescente da electrónica à noite. A luz brilhante durante a noite pode aumentar a chance de sentir insônia, mesmo que outros aspectos da higiene do sono sejam seguidos. (25)

Tratamentos para insónia

Tratamentos para insónia dividem-se em três grandes categorias: higiene do sono, terapia e medicação. Um médico pode sugerir uma ou mais formas de tratamento, dependendo da causa do distúrbio, idade do paciente, ou condição médica subjacente.

Cognitive Behavioral Therapy, ou CBT-I

Um dos tratamentos mais eficazes para a insónia crónica é reduzir o número de horas passadas na cama. Este tipo de tratamento faz parte do protocolo da Terapia Cognitiva Comportamental para insónia crónica, que inclui:

1. Restrição do sono. A restrição ao sono requer a limitação do tempo na cama ao número de horas normalmente passadas a dormir. Por exemplo, se você normalmente passa oito horas na cama mas fica acordado por duas, a terapia de restrição do sono pode exigir que você vá para a cama à meia-noite e se levante às 6 da manhã. É recomendado ir para a cama mais tarde durante o tratamento, em vez de se levantar mais cedo do que o seu tempo normal.

Pois pode parecer que isso iria agravar a insónia, a terapia de restrição do sono aumenta a eficiência do sono e reduz a vigília durante a noite. Uma vez que alguém em treinamento está dormindo bem por seis horas, blocos de 15 minutos podem ser adicionados ao tempo gasto na cama e aumentados gradualmente até que a pessoa se sinta totalmente descansada durante o dia.

2. Treinamento de relaxamento. O treinamento de relaxamento utiliza técnicas de meditação, imagens guiadas e exercícios respiratórios para preparar o corpo para dormir. O biofeedback ajuda os pacientes a aprender a controlar os processos corporais normalmente involuntários do corpo, tais como freqüência cardíaca, pressão arterial e tensão muscular. Esta combinação de métodos ajuda a relaxar o corpo, acalmar a mente e facilitar o adormecimento.

3. Reestruturação Cognitiva. Este aspecto do protocolo envolve desafiar crenças negativas sobre o sono, e substituir associações temerosas por pensamentos positivos. A preocupação pode ser limitada a uma certa hora do dia para tornar a hora de dormir mais relaxante. Os doentes com insónia aprendem a gerir o stress e a controlar o processo de pensamento demasiado activo que contribui para as dificuldades do sono.

4. Treino de controlo de estímulos. O controlo dos estímulos ajuda as pessoas com insónia crónica a reduzir as associações negativas com o sono e a hora de deitar. (26) O treinamento essencial inclui:

• Dormir na cama apenas quando se dorme
• Usar a cama apenas para dormir e sexo
• Acorda após 20 minutos se não conseguires adormecer, voltar para a cama quando está com sono e repetir se necessário
• Levantar-se à mesma hora todas as manhãs

>

• Anterior sestas

Este protocolo pode treinar o cérebro a associar um determinado tempo e ambiente com o sono, e quebrar o condicionamento psicológico que causa perturbações do sono.

Outro tipo de terapia é chamado de intenção paradoxal, um tratamento que envolve deitar-se passivamente acordado, sem se preocupar ou tentar dormir. Isto pode ajudar a diminuir respostas condicionadas à hora de dormir, como ansiedade e agitação.

Um especialista em medicina do sono comportamental pode ser útil para crianças com insónias comportamentais. Para a insónia paradoxal, a terapia e a tranquilidade podem ajudar as pessoas que sofrem de insónia a obter um sono mais tranquilo. (27)

Higiene do sono

Higiene do sono refere-se aos hábitos e rotinas que envolvem os seus hábitos de sono. (28) Uma boa higiene do sono pode ser um dos remédios mais simples e eficazes para sintomas leves de insônia. O essencial para uma boa higiene do sono inclui:

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• Manter um horário regular de sono-despertar
• Limitar as sestas
• Exercitar regularmente para melhorar a qualidade do sono
• Diminuir a exposição à luz azul da electrónica antes de dormir

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• Proteger que o quarto esteja fresco, escuro, e tranquilo
• Anular álcool, cafeína ou refeições pesadas antes de dormir

Uma mudança saudável nos hábitos de sono pode reiniciar o relógio biológico do corpo, treinar o cérebro para associar um determinado ambiente com o sono, e eliminar perturbações que causam sono fragmentado.

Medicação

Medicação pode ser um tratamento eficaz para insônia se usada por um curto período de tempo sob os cuidados de um médico. A maioria dos profissionais médicos não recomenda o uso a longo prazo de medicamentos para insônia, que podem causar tolerância ao longo do tempo.

Alguns medicamentos para insônia têm o potencial de abuso ou efeitos colaterais, como sonolência diurna, perda de memória, tonturas, dor de cabeça ou comportamentos estranhos, como comer enquanto dorme.

Existem várias classes de medicamentos que tratam a insónia, incluindo:

• Antidepressivos
• Hipnóticos e sedativos (29):
• Anti-histamínicos
• Tratamentos naturais e remédios fitoterápicos

A cobertura de seguro de medicamentos pode variar de acordo com o tipo de medicação e seguradora, e pode ser limitada a um certo número de comprimidos por semana ou mês. O uso de comprimidos para dormir geralmente requer a capacidade de dormir uma noite inteira, bem como evitar o álcool, conduzir e operar máquinas. Os medicamentos para dormir não tratam as causas subjacentes da insônia, que pode persistir após a interrupção dos medicamentos.

Last Word From Sleepopolis

Insônia é um distúrbio complexo do sono com uma miríade de causas e sintomas. É também um dos distúrbios do sono mais tratáveis, e um dos mais sensíveis à terapia cognitiva comportamental para o protocolo de insônia. A maioria de nós irá experimentar pelo menos uma forma de insónia nas nossas vidas, mas com um tratamento adequado e compreensão do distúrbio, a insónia não tem de nos manter acordados durante a noite. Além disso, não se esqueça de verificar algumas das nossas rondas se estiver à procura de um novo colchão:

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1. Evelyn Mai, MD. Insônia: Prevalence, Impact, Pathogenesis, Differential Diagnosis, and Evaluation, Sleep Medicine Clinician, October 16, 2008
2. Jodi A. Mindell, Sleep Patterns and Sleep Disturbances Across Pregnancy, Sleep Medicine, April 2015
3. Yang, C M, et al. Transient Insomnia versus Chronic Insomnia: a Comparison Study of Sleep-Related Psychological/Behavioral Characteristics. Current Neurology and Neuroscience Reports, U.S. National Library of Medicine, Out. 2013
4. Jason G. Ellis, Acute insomnia: Current conceptualizations and future directions, Sleep Medicine Reviews, 13 de fevereiro de 2011
5. Sinha, Smit. Insônia Traumática Induzida: Um novo modelo para a pesquisa de Trauma e Sono. NeuroImage, Academic Press, 4 Fev. 2015
6. Saddichha S.Diagnosis and treatment of chronic insomnia, Annals of Indian Academy Neurol. 2010 Abr.13
7. Karl Doghramji, MD, The Epidemiology and Diagnosis of Insomnia. AJMC, 15 de abril de 2006
8. David Katz, MD, Correlatos Clínicos de Insônia em Pacientes com Doença Crônica. JAMA and the Specialty Journals of the American Medical Association, 25 de Maio de 1998
9. Alexandros N. Vgontzas, Chronic Insomnia and Activity of the Stress System: Um Estudo Preliminar. Journal of Psychosomatic Research, Julho 1998
10. Anthony N. Nicholson, Effect of Delta-9-tetrahydrocannabinol and Cannabidiol on Nocturnal Sleep and Early-morning Behavior in Young Adults, Journal of Clinical Psychopharmacology, 2004
11. John A. Fleetham, Parasomnias, CMAJ, 13 de Maio de 2014
12. Wetter DW and Young TB. A Relação entre o Tabagismo e a Perturbação do Sono. National Center for Biotechnology Information, 23 de maio de 1994
13. Jean-G Gehricke, Nicotina – Metabolismo Cerebral induzido associado à Provocação da Raiva. Funções Comportamentais e Cerebral, 24 de Abril de 2009
14. Timothy Roehrs, Sono, Sonolência, e Uso de Álcool. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
15. Jennifer Molano, MD, Approach to insomnia in patients with dementia, Neurology Clinical Practice, Feb, 4, 2014
16. S. Cohrs, Diminuição da qualidade do sono e aumento dos movimentos relacionados ao sono em pacientes com Síndrome de Tourette. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 1 Fev. 2001
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20. Bastien CH, St-Jean G, Morin CM, Turcotte I, Carrier J., Chronic Psychophysiological Insomnia: Hyperarousal And/or Inhibition Deficits? Uma Investigação de ERPs. Sleep, June 1, 2008
21. Lisa J. Meltzer, Clinical Management of Behavioral Insomnia of Childhood: Tratamento de Problemas na Hora de Dormir e Acordos Nocturnos em Crianças Pequenas. Medicina do Sono Comportamental, 24 de junho de 2010
22. Jennifer Vriend, Gerenciamento clínico da insônia comportamental da infância, Pesquisa em Psicologia e Gerenciamento do Comportamento, 24 de junho de 2011
23. DA Kalmbach, Hiperarosa e Reatividade do Sono na Insônia: Current Insights, Dove Press, 10 de Abril de 2018
24. Liao J, Zhu S, Li X., Ansiedade e Depressão na Insónia Paradoxal: um Estudo de Controlo de Casos, Doença Neuropsiquiátrica e Tratamento, 8 de Janeiro de 2018
25. Akacem LD, Wright KP Jr, LeBourgeois MK.., Sensibilidade do Sistema Circadiano à Luz Brilhante Noturna em Crianças em Idade Pré-Escolar, Relatórios Fisiológicos, Março 2018
26. J. Harris, A Randomized Controlled Trial of Intensive Sleep Retraining (ISR): A Brief Conditioning Treatment for Chronic Insomnia, Sleep, January 1, 2012
27. James D. Geyer, Sleep Education for Paradoxical Insomnia, Behavioral Sleep Medicine, Sept. 30, 2011
28. James K. Wyatt, Use of sleep hygiene in the treatment of insomnia, Sleep Medicine Reviews, June 2003
29. Janette D. Lie, Pharmacological Treatment of Insomnia, Pharmacy & Therapeutics, Novembro, 2015