Kontrola wagi i leki przeciwpsychotyczne: How to tip the scales away from diabetes and heart disease

Przyrost masy ciała jest potencjalnym problemem dla wszystkich pacjentów, którzy wymagają leczenia lekami przeciwpsychotycznymi. Osoby chore na schizofrenię narażone są na podwójne niebezpieczeństwo. Zarówno zaburzenie, jak i stosowanie praktycznie każdego dostępnego leku przeciwpsychotycznego może wiązać się z przyrostem masy ciała, nietolerancją glukozy i cukrzycą typu 2.

Ze względu na ryzyko sercowo-naczyniowe i inną chorobowość związaną z przyrostem masy ciała i dysregulacją glukozy,1 psychiatra musi zachować czujność i agresywnie zarządzać tymi powikłaniami. W tym artykule przedstawiamy spostrzeżenia dotyczące zapobiegania i postępowania w przypadku powikłań metabolicznych związanych ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych u chorych na schizofrenię.

Przyrost masy ciała i leki przeciwpsychotyczne

Zmianę masy ciała uznano za cechę schizofrenii jeszcze przed wprowadzeniem leków przeciwpsychotycznych w latach 50. ubiegłego wieku.2 Schizofrenia – niezależnie od leczenia farmakologicznego – jest również czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. U osób ze schizofrenią stężenie glukozy w surowicy zwiększa się wolniej, zmniejsza się bardziej stopniowo i reprezentuje wyższe niż normalne wartości referencyjne.3

Rysunek 1 WEIGHT GAIN ASSOCIATED WITH ANTIPSYCHOTIC DRUG ADMINISTRATION

Wartości przedstawiają szacunki przyrostu masy ciała wywołanego lekami po 10 tygodniach podawania leków.

Źródło: Allison et al. Am J Psychiatry 1999;156:1686-96; Brecher et al. Int J Psychiatry Clin Pract 2000;4:287-92.W 1999 roku Allison i wsp. ocenili wpływ konwencjonalnych i atypowych leków przeciwpsychotycznych na masę ciała. Korzystając z 81 opublikowanych artykułów, oszacowali i porównali zmiany masy ciała związane ze stosowaniem 10 leków przeciwpsychotycznych i placebo, podawanych w standardowych dawkach przez 10 tygodni.4 Od tego czasu dodano dane porównawcze dotyczące kwetiapiny, które w 1999 roku były niewystarczające (ryc. 1).5

Pacjenci, którzy otrzymywali placebo, stracili 0,74 kg w ciągu 10 tygodni. Zmiany masy ciała z konwencjonalnymi środkami wahały się od redukcji o 0,39 kg z molindonem do wzrostu o 3,19 kg z tiorydazyną. Przyrost masy ciała zaobserwowano również w przypadku wszystkich nowszych leków atypowych, w tym klozapiny (+4,45 kg), olanzapiny (+4,15 kg), risperidonu (+2,10 kg) i ziprasidonu (+0,04 kg).

Fontaine i wsp. oszacowali, że przyrost masy ciała u pacjentów ze schizofrenią ma największy wpływ na śmiertelność w dwóch scenariuszach:

  • gdy pacjenci mają nadwagę przed rozpoczęciem przyjmowania leków przeciwpsychotycznych
  • z większym stopniem przyrostu masy ciała w ciągu 10 lat (ryc. 2).

Bez względu na wyjściową masę ciała pacjenta, znaczny przyrost masy ciała w trakcie leczenia przeciwpsychotycznego zwiększa ryzyko upośledzonej tolerancji glukozy i nadciśnienia tętniczego (rycina 3).6

Schizofrenia i cukrzyca

Powszechność cukrzycy typu 2 u pacjentów ze schizofrenią zwiększyła się z 4,2% w 1956 r. do 17,2% w 1968 r., co było częściowo związane z wprowadzeniem fenotiazyn.7 W niedawnym badaniu danych zebranych przez Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT)2 stwierdzono większą częstość występowania cukrzycy u osób ze schizofrenią (częstość występowania w ciągu całego życia, 14,9%) niż w populacji ogólnej (około 7,3%).1 Większość pacjentów w badaniu PORT przyjmowała starsze leki przeciwpsychotyczne, których stosowanie niekiedy wiązano z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej.

Rycina 2 INCREASED MORTALITY ASSOCIATED WITH WEIGHT GAIN

Liczba zgonów związanych z przyrostem masy ciała o 2.5 i 12 kg w ciągu 10 lat, w odniesieniu do wszystkich pomiarów wskaźnika masy ciała (BMI) i BMI >27 (na 100 000 osób w populacji USA).

Źródło: Fontaine i wsp. Psychiatry Res 2001;101:277-88.Częstość występowania nowo powstałej cukrzycy przy stosowaniu określonych leków przeciwpsychotycznych jest nieznana. Większość informacji jest zawarta w opisach przypadków, a odpowiednie badania epidemiologiczne czekają na publikację.

Najbardziej szczegółowe doniesienie – zbiorcze badanie opublikowanych przypadków związanych ze stosowaniem klozapiny – pochodzi z FDA’s Center for Drug Evaluation and Research.8 W tym badaniu autorzy zidentyfikowali 384 doniesienia o cukrzycy, która rozwinęła się (u 242 pacjentów) lub uległa zaostrzeniu (u 54 pacjentów) w związku ze stosowaniem klozapiny. Średni wiek pacjentów wynosił 40 lat, a cukrzyca występowała częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Cukrzyca rozwijała się najczęściej w ciągu 6 miesięcy od rozpoczęcia leczenia klozapiną, a u jednego pacjenta rozwinęła się po podaniu pojedynczej dawki 500 mg. Kwasica metaboliczna lub ketoza wystąpiły w 80 przypadkach, a 25 osób zmarło podczas epizodów hiperglikemii. Odstawienie klozapiny lub zmniejszenie dawki poprawiło kontrolę glikemii u 46 pacjentów.8

Rycina 3 INCREASED MORBIDITY ASSOCIATED WITH WEIGHT GAIN

Nowe przypadki upośledzonej tolerancji glukozy i nadciśnienia tętniczego, które rozwinęły się wraz z przyrostem masy ciała o 2.5 i 12 kg w ciągu 10 lat (na 100 000 osób w populacji amerykańskiej).

Źródło: Fontaine et al. Psychiatry Res 2001;101:277-88.Podczas terapii przeciwpsychotycznej ważne jest, aby mierzyć stężenie glukozy w osoczu na czczo u pacjentów co najmniej raz w roku – a częściej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (tab. 1). American Diabetes Association definiuje cukrzycę jako stężenie glukozy w surowicy lub osoczu 126 mg/dl na czczo lub stężenie glukozy w surowicy lub osoczu 200 mg/dl w ciągu 2 godzin poposiłkowych. U wszystkich pacjentów należy powtórzyć te testy w celu potwierdzenia rozpoznania. Doustne badanie tolerancji glukozy jest mniej wygodne niż badanie stężenia glukozy w osoczu na czczo, ale bardziej czułe w wykrywaniu zmian w metabolizmie węglowodanów.

.