Pani B, lat 22, została przywieziona na oddział ratunkowy (ED) przez współlokatora w celu oceny dezorientacji. Pani B ma w wywiadzie migreny i duże zaburzenia depresyjne, a od roku przyjmuje fluoksetynę w dawce 40 mg/d. Tydzień temu rozpoczęła leczenie amitryptolem. Tydzień temu zaczęła przyjmować amitryptylinę w dawce 50 mg/d, kiedy migreny stały się częstsze. Według jej współlokatorki, pani B doświadczyła migreny wcześnie rano i przyjęła dwie dawki sumatryptanu, 50 mg. Później skarżyła się na mdłości i wymioty, a kiedy jej współlokatorka wróciła wieczorem z pracy, pani B była zdezorientowana, a jej mięśnie nóg nie przestawały drgać.

Na izbie przyjęć pani B ma pieluchomajtki i jest coraz bardziej pobudzona. Testy na obecność alkoholu we krwi i narkotyków w moczu są negatywne. Glukoza we krwi wynosi 95 mg/dl. Pełna morfologia krwi, podstawowy panel metaboliczny, testy czynności wątroby i nerek są w granicach normy. Badanie przedmiotowe wykazało ciśnienie krwi 130/85 mm Hg, częstość akcji serca 130 uderzeń na minutę, częstość oddechów 21 oddechów na minutę i temperaturę ciała 38,6°C (101,4°F). Mioklonie i hiperrefleksja dotyczą jej kończyn dolnych. Pani B została przyjęta ze wstępnym rozpoznaniem zespołu serotoninowego (5-HT).

Zespół serotoninowy: Co to jest?

Zespół serotoninowy jest rzadkim, ale potencjalnie poważnym zdarzeniem niepożądanym wynikającym z nadmiernej aktywności serotoninergicznej w ośrodkowych i obwodowych receptorach 5-HT2A i 5-HT1A. Toksyczność zespołu serotoninowego waha się od stosunkowo łagodnej do ciężkiej i może być śmiertelna. Objawy rozwijają się szybko – w ciągu kilku godzin – i mogą obejmować zmieniony stan psychiczny, klonus, drżenie, hipertermię, diaforezę, tachykardię, mydriazę i akatyzję (Tabela 1).1-3 Na szczęście, jeśli zostaną szybko rozpoznane, a szkodliwe środki zostaną odstawione, zespół serotoninowy często ustępuje w ciągu kilku dni.

Diagnoza różnicowa obejmuje złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), toksyczność antycholinergiczną i hipertermię złośliwą.1 Rozróżnienie zespołu serotoninowego od NMS może być trudne. NMS jest wynikiem blokady dopaminergicznej, jednak wiele objawów NMS jest podobnych do tych występujących w zespole serotoninowym. Uzyskanie wywiadu dotyczącego przyjmowania ostatnio leków i/lub zażywania nielegalnych narkotyków, przeprowadzenie badania fizykalnego i ocena przebiegu klinicznego pacjenta pomagają w ustaleniu prawdopodobnej diagnozy. NMS ma zazwyczaj wolniejszy początek – w ciągu kilku dni – a pacjenci wykazują raczej sztywność nerwowo-mięśniową i bradykinezję niż nadreaktywność nerwowo-mięśniową (mioklonie, hiperrefleksja) obserwowaną w zespole serotoninowym.

Tabela 1

Charakterystyka zespołu serotoninowego*

Powtórne dodanie lub zwiększenie dawki środka serotoninergicznego

Tremor plus hiperrefleksja

Sztywność mięśniowa plus gorączka plus klonus

Samoistny Klonus

Klonus oczny plus pobudzenie lub diaforeza

Indukowalny klonus plus pobudzenie lub diaforeza

*Połączenie tych cech może wskazywać na zespół serotoninowy

Źródło: References 1-3

Interakcje, które zwiększają ryzyko

Interakcja lekowa to farmakologiczna lub kliniczna odpowiedź na połączenie leków, która różni się od znanych skutków działania środków, jeśli są one podawane samodzielnie. W kontekście zespołu serotoninowego, aktywność serotoninergiczna leku może być zwiększona w wyniku interakcji farmakokinetycznej (PK), interakcji farmakodynamicznej (PD) lub kombinacji obu.

Interakcje PK mogą wynikać z jednoczesnego stosowania leku, który zmienia parametry wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu lub eliminacji innych leków. Serotoninergiczne leki przeciwdepresyjne są zwykle metabolizowane przez enzymy cytochromu P450 (CYP450). Każdy lek, który hamuje enzym CYP450 odpowiedzialny za biotransformację 1 z tych leków przeciwdepresyjnych, może zwiększać ekspozycję na lek przeciwdepresyjny i zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Do inhibitorów CYP450 należą leki wydawane na receptę, jak również pozornie łagodne leki dostępne bez recepty.

Interakcje PD mogą wynikać z addytywnego lub synergistycznego efektu farmakologicznego spowodowanego jednoczesnym podawaniem 2 środków, które wywołują taki sam lub podobny efekt końcowy. W przypadku pani B., środki hamujące wychwyt zwrotny 5-HT (fluoksetyna i amitryptylina) zostały połączone z bezpośrednim agonistą 5-HT (sumatryptan). Wynikające z tego nasilenie wychwytu 5-HT przez dwa różne mechanizmy zwiększyło u pani B. ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Podobnie, jednoczesne stosowanie 2 leków nasilających działanie 5-HT poprzez identyczne mechanizmy, takie jak połączenie 2 inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, również może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego ( Tabela 2 ).1

Połączenie interakcji PK i PD również może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Na przykład, pani B przyjmuje fluoksetynę i amitryptylinę z różnych powodów terapeutycznych. Oba te środki hamują wychwyt zwrotny 5-HT, nasilając działanie 5-HT. Ponadto amitryptylina jest substratem dla CYP2D6, a fluoksetyna jest silnym inhibitorem CYP2D6. Jednoczesne stosowanie fluoksetyny z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (TCA) powoduje 4- do 5-krotne zwiększenie ekspozycji na TCA, co może zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego i innych następstw toksyczności TCA.4,5

.