Dwoma wyzwaniami, przed którymi stoją chirurdzy, aby zmaksymalizować wyniki implantacji torycznych IOL, są pomiar prawdziwego astygmatyzmu rogówki (magnitudy i południka) oraz wybór odpowiedniego poziomu korekcji torycznej IOL. Dostępnych jest kilka metod pomiaru mocy rogówki i astygmatyzmu, w tym keratometria manualna, keratometria automatyczna, topografia rogówki (obrazowanie Placido i technologia refleksyjna oparta na siatce) oraz tomografia rogówki (obrazowanie Scheimpfluga, optyczna koherentna tomografia i technologia skanowania szczelinowego).

KERATOMETRIA I TOPOGRAFIA ROGÓWKI

Dwie przednie i tylne powierzchnie rogówki przyczyniają się do jej mocy refrakcyjnej, przy czym powierzchnia przednia dodaje mocy dodatniej, a powierzchnia tylna mocy ujemnej. Ogólnie rzecz biorąc, keratometria i topografia rogówki mierzą tylko krzywiznę przedniej powierzchni. Określają promień krzywizny poprzez pomiar powiększenia poszczególnych plamek ułożonych w jeden lub więcej pierścieni (keratometria automatyczna), wiele koncentrycznych pierścieni (obrazowanie Placido) lub siatkę plamek (topografia punktowa z kolorowymi diodami LED) odbitych od przedniej powierzchni/błonki łzowej (pierwszy obraz Purkinjego).

W Stanach Zjednoczonych, kiedy urządzenia te przeliczają krzywiznę na moc, rogówkowy indeks refrakcji jest zmniejszany z 1.376 do 1.3375, aby uwzględnić ujemną moc tylnej powierzchni. W Europie i innych krajach ten skorygowany indeks refrakcji może wynosić 1,3320. Nieodłącznym założeniem tych technik jest to, że astygmatyzm tylnej rogówki odzwierciedla astygmatyzm przedniej rogówki (tj. lokalizacje stromych i płaskich południków na tylnej stronie rogówki są identyczne z lokalizacjami na przedniej stronie rogówki).

P. Dee Stephenson, MD, dzieli się tym, dlaczego ważne jest, aby zająć się astygmatyzmem.

TOMOGRAFIA ROGÓWKI

Tomografia rogówki mierzy zarówno przednią, jak i tylną powierzchnię rogówki. Technologie te mierzą wzniesienie i przeliczają wzniesienie na krzywiznę, aby określić całkowitą moc rogówki. Całkowita moc rogówki jest obliczana poprzez połączenie zmierzonych udziałów powierzchni przedniej i tylnej, zazwyczaj poprzez śledzenie promieni zgodnie z prawem Snella przy użyciu prawdziwych współczynników załamania światła: 1,376 dla rogówki i 1,336 dla cieczy wodnistej. Poprzez zastosowanie oddzielnych pomiarów przedniej i tylnej powierzchni rogówki, założenie, że astygmatyzm tylny odzwierciedla astygmatyzm przedni jest usunięte.

POSTERIOR ASTYGMATYZM

Wykazano, że podczas gdy stromy południk przedniej powierzchni rogówki zmienia się z wiekiem z pionowego na poziomy (z reguły na przeciwną do reguły), stromy południk na tylnej powierzchni pozostaje zorientowany pionowo u większości osób, niezależnie od wieku.1 Ponieważ tylna powierzchnia rogówki ma ujemną moc, pionowe położenie stromego południka odpowiada dodatkowemu astygmatyzmowi ATR. Jeśli pomiar całkowitego astygmatyzmu rogówki opiera się tylko na przedniej powierzchni, może to prowadzić do przeszacowania wielkości astygmatyzmu w oczach WTR i niedoszacowania w oczach ATR.2 Chociaż przedoperacyjna widoczna refrakcja może zawierać komponentę astygmatyzmu soczewkowego, może ona również dostarczyć wskazówek na temat udziału tylnej rogówki, zwłaszcza jeśli astygmatyzm refrakcyjny przekracza astygmatyzm przedni w oczach ATR i jest mniejszy niż astygmatyzm przedni w oczach WTR.

Although the measurement of posterior astigmatism with modern corneal tomographers has improved greatly, individual measurements may still be subject to significant variation; therefore, population norms may be more useful. Średnio, tylna składowa odpowiada 0.30 D dodatkowego astygmatyzmu ATR w oczach z przednim astygmatyzmem ATR i 0.50 D w oczach z przednim astygmatyzmem WTR. Podczas gdy składowa tylna w oczach ATR zmienia się bardzo nieznacznie wraz ze wzrostem astygmatyzmu przedniego, w oczach WTR generalnie zwiększa się wraz ze wzrostem astygmatyzmu przedniego i w niektórych przypadkach może przekraczać 0,80 D.

Tomografia oparta na wzniesieniu dostarcza cennych informacji zarówno o przedniej jak i tylnej części rogówki, ale musi to robić analizując obrazy przekrojowe. Rozróżnienie małych różnic w krzywiźnie na tych obrazach wymaga bardzo wysokiej rozdzielczości, rzędu mikronów. Pomiary oparte na bezpośrednim odbiciu światła są rzędu milimetrów, co znacznie ułatwia określenie krzywizny. Kolorowa topografia LED z punktowym źródłem światła jest szybko rozwijana i obecnie może mierzyć odbicia od tylnej powierzchni rogówki (drugi obraz Purkinjego). Technologia ta może poprawić zdolność okulistów do pomiaru tylnej powierzchni rogówki i całkowitego astygmatyzmu rogówki.

Niezależnie od tego, jakie metody zostaną wybrane do pomiaru astygmatyzmu rogówki, należy zwrócić uwagę na ocenę jakości pomiaru i upewnić się, że astygmatyzm jest regularny. Na technologie odbijające światło może negatywnie wpływać jakość filmu łzowego i inne przyczyny nieregularności powierzchni. W związku z tym, pacjenci z zaćmą muszą być dokładnie przebadani pod kątem suchego oka i dystrofii nabłonka błony podstawnej, wśród innych badań przesiewowych. Bezpośrednia wizualizacja odbitych mires lub plamek siatki jest pouczająca i powinna być zawsze częścią procesu interpretacyjnego. Zautomatyzowane keratometry i większość systemów tomograficznych dostarcza wskaźników, które ilościowo oceniają jakość ich pomiarów. Należy zwrócić uwagę na przegląd tych wskaźników przed ostatecznym określeniem astygmatyzmu rogówki.

KONKLUZJA

Wskazane jest użycie więcej niż jednej metody, takiej jak automatyczna keratometria i topografia/tomografia rogówki, do pomiaru astygmatyzmu rogówki i pogodzenia wszelkich nieporozumień pomiędzy urządzeniami. Żadne pojedyncze urządzenie nie jest nieomylne we wszystkich sytuacjach; dlatego porównanie pomiarów kilku urządzeń może pomóc wyeliminować wartości odstające i poprawić ogólną dokładność.

1. Koch DD, Ali SF, Weikert MP, et al. Contribution of posterior corneal astigmatism to total corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2012;38(12):2080-2087.

2. Koch DD, Jenkins R, Weikert MP, et al. Correcting astigmatism with toric intraocular lenses: the effect of posterior corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2013;39(12):1803-1809.

.