Vol. 12 -Issue 5-6 – Page 21
Clinical Case Report

A Case of Pneumaturia

By Michael B. Whitehead, MPAS, PA-C

Pneumaturia jest przejściem gazu lub powietrza przez cewkę moczową podczas lub po oddaniu moczu, a odmiedniczkowe zapalenie pęcherza moczowego jest stanem posiadania powietrza w pęcherzu, z których oba stanowią rzadki objaw w podstawowej opiece zdrowotnej. Jeśli obecna jest ropomocz, dyzuria, częstomocz lub oba te objawy mogą towarzyszyć pneumaturii.

Postępowanie obejmuje dokładny wywiad, badanie przedmiotowe, badania laboratoryjne i skierowanie do specjalisty, jeśli jest to wskazane. Diagnostyka różnicowa rozpoczyna się od przetoki jelita grubego. Szczególnie istotny jest wywiad w kierunku choroby uchyłkowej lub choroby Leśniowskiego-Crohna. Leczenie jest oparte na etiologii.

Przedstawienie przypadku

Pan D jest 57-letnim białym mężczyzną, który zgłosił się do swojego lekarza pierwszego kontaktu ze skargą na częstomocz i dyzurię przez około cztery tygodnie. Skarżył się również na inne objawy obstrukcji pęcherza moczowego, takie jak wahania, zmniejszona siła strumienia moczu i nokturia. Zaprzeczył wydzielinie z cewki moczowej, gorączce, nudnościom, zaparciom, biegunce, melenie lub hematochezji. Zaprzeczył jakimkolwiek wcześniejszym epizodom podobnych objawów. Pan D jest heteroseksualny, od wielu lat żonaty i zaprzeczył jakiejkolwiek zmianie partnerów seksualnych lub nawyków, w tym stosunków analnych. Jego stan zdrowia był poza tym doskonały.

Przegląd systemów był nie do naprawienia, z wyjątkiem bólu brzucha w lewym dolnym kwadrancie około rok przed tą wizytą. W tym czasie przeszedł kolonoskopię i zdiagnozowano u niego uchyłkowatość jelita grubego. Jego objawy brzuszne były spokojne przez poprzednie osiem do dziesięciu miesięcy przed tą wizytą. Jego jedyną operacją było zranienie ręki kilka lat temu. Pan D zaprzeczył alergiom medycznym i nie przyjmował żadnych leków. Jest palaczem z jedną paczką dziennie i 40 paczkami w ciągu roku. Jego historia rodzinna obejmuje cukrzycę typu 2 i raka (miejsce nieznane) u matki.

Badanie fizyczne

Podczas badania, Pan D miał następujące parametry życiowe i pomiary: waga 210 funtów, wzrost 72 cale, ciśnienie krwi 108/66 mm Hg, puls 60 uderzeń na minutę i regularny, oddech 16 na minutę i temperatura 98,2 stopni. Badanie serca, płuc, kończyn i badanie neurologiczne były w normie. Nie stwierdzono tkliwości w okolicy boczków ani kąta kostno-krzyżowego. Brzuch był miękki, nie tkliwy i bez mas lub organomegalii; dźwięki jelit były aktywne.

Badanie układu moczowo-płciowego ujawniło nieobrzezane prącie bez zmian i z odciągniętym napletkiem. Jądra były normalnej wielkości, kształtu i konsystencji obustronnie. Nie stwierdzono przepukliny pachwinowej. Cyfrowe badanie odbytnicy wykazało łagodnie tkliwą i minimalnie gąbczastą prostatę. Stolec był negatywny dla krwi utajonej.

Urinalysis uzyskane przed badaniem ujawniło więcej niż 100 białych krwinek i 10 do 20 czerwonych krwinek na pole wysokiej mocy. Umiarkowane ilości bakterii były widoczne, podobnie jak rzadkie kryształy kwasu moczowego. Kolor moczu był żółty i mętny. Badanie Clinitek wykazało, że mocz był negatywny na glukozę, żółć i ketony. Ciężar właściwy wynosił 1,025, a pH 5,5. Obecna była niewielka ilość hemoglobiny i białka. Test azotynowy był negatywny, ale leukocyty były duże. Próbka moczu została wysłana do posiewu i oznaczenia czułości.

Diagnoza i leczenie

Diagnozą roboczą dla pana D było zakażenie dróg moczowych (UTI) z zapaleniem gruczołu krokowego. Na prośbę pacjenta o preparat generyczny, przepisano mu trimetoprim/sulfametoksazol (TMP-SMX) o podwójnej mocy dwa razy na dobę przez 21 dni w celu leczenia zapalenia gruczołu krokowego. Umówiono go na badanie kontrolne i badanie moczu za 21 dni. Badanie moczu metodą posiewu i czułości wróciło 48 godzin później, wykazując ponad 100 000 jednostek tworzących kolonię na ml Escherichia coli wrażliwej na TMP-SMX.

Kolejna wizyta

Pan D wrócił trzy tygodnie później na wizytę kontrolną. Jego objawy poprawiły się tylko nieznacznie. Wykonano ponowne badanie moczu i pomimo, jak się wydawało, prawidłowej antybiotykoterapii, nadal wykazywał duże leukocyty w badaniu bagnetowym w gabinecie. Próbkę wysłano do posiewu i oznaczenia czułości.

Podczas części wywiadu z pacjentem zapytano pana D, czy pojawiły się jakieś nowe objawy, czy może zostały przeoczone. Podczas tej wizyty przyznał się do poczucia obecności powietrza w strumieniu moczu od co najmniej dwóch tygodni, a być może nawet przed jego pierwotną prezentacją. Wraz z tą informacją poszerzyła się diagnostyka różnicowa.

Badanie podczas tej wizyty pozostało bez zmian. Cyfrowe badanie odbytnicy zostało odroczone. Pacjent był leczony ciprofloksacyną w dawce 500 mg dwa razy dziennie, kierując się wcześniejszą wrażliwością. Zaordynowano konsultację z lokalną grupą urologiczną, a pacjent został przyjęty w ciągu następnego tygodnia. Drugi posiew i czułość ponownie wykazały E. coli, ale tym razem była ona oporna na TMP-SMX.

Biorąc pod uwagę przebieg wydarzeń, urolog podejrzewał przetokę okrężnicy wtórną do choroby uchyłkowej pacjenta. Zlecił wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej z kontrastem zarówno doustnym, jak i dożylnym, która wykazała uchyłkowatość, ale bez wyraźnej przetoki. Wkrótce potem urolog wykonał cystoskopię, która ujawniła obszar zgodny z przetoką.

Pan D został następnie skierowany do chirurga ogólnego w celu oceny jelita grubego. Chirurg wykonał kolonoskopię, która wykazała chorobę uchyłkową esicy z obszarem zapalenia jelita grubego – podejrzane miejsce przetoki. Usunięto również dwa łagodne polipy. Przez cały czas trwania badania urologicznego i chirurgicznego pacjent był poddawany antybiotykoterapii supresyjnej.

>Definicyjne leczenie

Około sześć tygodni po drugiej wizycie pana Chirurg ogólny i urolog przeprowadzili u pana D. zabieg kolektomii esicy z zespoleniem koniec do końca, przypadkową appendektomię i naprawę pęcherza moczowego. Raport patologiczny wykazał ostre zapalenie uchyłków z wytworzeniem ropnia. Nie zidentyfikowano dyskretnej drogi przetoki. Pacjent dobrze zniósł zabieg, a podczas badania kontrolnego kilka tygodni później czuł się dobrze i był wolny od objawów.

Możliwe etiologie

Czasami początkowa prezentacja pneumaturii i odmiedniczkowego zapalenia pęcherza moczowego u mężczyzn może imitować zapalenie gruczołu krokowego, zwłaszcza jeśli obecna jest gorączka. Istnieje kilka możliwych etiologii tego objawu, z tworzeniem przetoki z okrężnicy do pęcherza moczowego (przetoka jelitowo-jelitowa lub okrężniczo-jelitowa) na czele.1

Jedna z zapalnych chorób jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna, jest często przyczyną pneumaturii. Tworzenie przetok jest częste w chorobie Leśniowskiego-Crohna, dotyczy nawet 35% pacjentów. Do 8% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna rozwija przetoki do pęcherza moczowego. Jest to częstsze zjawisko u mężczyzn niż u kobiet.2 U kobiet pneumaturia często nie jest wykrywana.3

Pacjenci często zgłaszają się z dodatnim wynikiem hodowli UTI. Najczęstszymi patogenami są E. coli, Proteus i Providencia. Najczęstszą lokalizacją przetok w chorobie Leśniowskiego-Crohna jest prawa kopuła pęcherza moczowego, ponieważ anatomicznie sąsiaduje ona z często zajętym końcowym odcinkiem jelita krętego.4 Jedno z badań wskazuje na pneumaturię jako dominujący objaw (88%) u pacjentów z przetoką okrężniczo-jelitową.5

Diverticulosis dotyka 5% populacji Stanów Zjednoczonych, a najczęstszą lokalizacją jest esica. Zapalenie uchyłków, zapalny składnik uchyłkowatości, w najbardziej skomplikowanym stanie rozwija przetoki z częstością 5%.2 Większość z tych przetok prowadzi do pęcherza moczowego. W jednym z badań 65% badanych przetok miało charakter enterowezjologiczny; w badaniu tym powtórzono, że istnieje skłonność do tworzenia przetok u mężczyzn, co jest prawdopodobnie związane z anatomiczną ochroną macicy.6 Dodatkowo zapalenie uchyłków zwiększa ciśnienie w jelicie grubym, zwiększając prawdopodobieństwo powstania przetoki.7

Pneumaturia może być również objawem raka jelita grubego. Guz może erodować przez ścianę jelita do pęcherza moczowego, tworząc drogę i powodując objawy pneumaturii.2

Emphysematous cystitis and pneumaturia can be complications of diabetes, related to the fermentation of gas-producing bacteria in the bladder.8 Unlike other etiologies, this complication does not involve a fistula. Antybiotyki zwykle leczą zakażenie i łagodzą objawy.

Poprzednia operacja laparoskopowa jest jedną z innych możliwych przyczyn.9 Napromieniowanie jest inną zgłaszaną etiologią.10 Jedno doniesienie dokumentuje pacjenta z ektopowym ujściem nasieniowodów do pęcherza moczowego, co spowodowało pneumaturię.11

Badania obrazowe

Choć etiologia odmiedniczkowego zapalenia pęcherza moczowego i pneumaturii wydaje się jasna, istnieją pytania dotyczące tego, jak najlepiej obrazować ciało w poszukiwaniu źródła.

Badania obrazowe w poszukiwaniu źródła mogą obejmować sam cystogram lub cystogram z tomografią komputerową z kontrastem doustnym i doodbytniczym w celu stwierdzenia obecności przetoki jelitowej.2 Jedno ze źródeł podaje, że tomografia komputerowa rzadko uwidacznia przewód bez kontrastu, ale może uwidocznić gaz w pęcherzu lub zmiany grubości ściany pęcherza.12 Badanie rentgenowskie jamy brzusznej, a następnie tomografia komputerowa okazały się diagnostyczne w opisie przypadku przeprowadzonym przez Ma i McClenathana.13 Tomografię komputerową stosowano w celu uwidocznienia bardziej nietypowych przyczyn – na przykład Wilhelm i współpracownicy opisują pacjenta z migrującym stentem żółciowym.14 Stosowano również same klisze proste, jak w przypadku opisanym przez O’Connora i De Guzmana, w którym na kliszy brzusznej w pozycji leżącej uwidoczniono rozdęty pęcherz moczowy, a w projekcji pionowej – poziom płynów powietrznych.15

Niewiele ponad 70% lewatyw barowych rzeczywiście uwidacznia przetokę, ale wykazują one chorobę uchyłkową, chorobę Leśniowskiego-Crohna lub raka,12 wyniki, które zwiększają wskaźnik podejrzenia przetoki jelitowo-jelitowej.

Inne techniki stosowane w celu wykrycia przetok obejmują fistulografię przezcewkową.16 Inną techniką jest zastosowanie trójwymiarowej ultrasonografii wzmocnionej kontrastem do rozpoznania przetoki jelitowo-jelitowej u pacjenta z chorobą Leśniowskiego-Crohna.17 o

Michael B. Whitehead jest lekarzem praktyki rodzinnej w Eastridge Family Medicine w Gastonii, N.C., i jest studentem programu doktoranckiego w Nova Southeastern University w Ft. Lauderdale, Fla.

1. Solem CA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Pemberton JH, Wolff BG, Sandborn WJ. Fistulas to the urinary system in Crohn’s disease: clinical features and outcomes. Am J Gastroenterol. 2002;97:2300-2305.

2. Oefelein MG. Urologic manifestations of nonurologic diseases: gastrointestinal disorders. Urol Clin North Am. 2003;30:63-72.

3. Rolandelli RH, Rosyln JJ. Colon and rectum. In: Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice. 16th ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 2001:929-973.

4. Manganiotis AN, Banner MP, Malkowicz SB. Urologic complications of Crohn’s disease. Surg Clin North Am. 2001;81:197-215.

5. Gruner JS, Sehon JK, Johnson LW. Diagnosis and management of enterovesical fistulas in patients with Crohn’s disease. Am Surg. 2002;68:714-719.

6. Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1999;94:3110-3121.

7. Stabile BE, Arnell TD. Diverticular disease of the colon. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, eds. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2003:436-451.

8. Calvet HM, Yoshikawa TT. Infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am. 2001;15:407-421.

9. Joshi GP. Powikłania laparoskopii. Anesthesiol Clin North Am. 2001;19:89-105.

10. Lawler LP. MR imaging of the bladder. Radiol Clin North Am. 2003;41:161-177.

11. Magno C, Gali A, Inferrera A, Macri A, Carmignani A, Famulari C. Pneumaturia in a patient with ectopic vas deferens opening in the bladder and agenesis of the ipsilateral seminal vesicle. Case report. Urol Int. 2003;70:324-326.

12. Grainger RA, Allison D, Adam A, Dixon AK, eds. Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 4th ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 2001:1123.

13. Ma JF, McClenathan JH. Emphysematous cystitis. J Am Coll Surg. 2001;193:574.

14. Wilhelm A, Langer C, Zoeller G, Nustede R, Becker H. Complex colovesicular fistula: a severe complication caused by biliary stent migration. Gastrointest Endosc. 2003;57:124-126.

15. O’Conner LA, De Guzman J. Emphysematous cystitis: a radiographic diagnosis. Am J Emerg Med. 2001;19:211-213.

16. Chitale SV, Choudhury A, Gaches CG. Transurethral fistulography-a useful technique in investigating recurrent undiagnosed pneumaturia. World J Urol. 2001;19:259-260.

17. Volkmer BG, Nesslauer T, Kufer R, Loffler M, Maier S, Gottfried HW. Diagnosis of vesico-intestinal fistulas by contrast medium enhanced 3-D ultrasound . Ultraschall Med. 2001;22:81-86.