Abstract

La orina blanca turbia ‘albinuria’ se define como una decoloración de la orina descrita como lechosa o turbia. Una de las causas más frecuentes de orina blanca turbia es la quiluria que complica la filariasis (Tabla 1). Las causas existentes de albinuria son no parasitarias y raras. Entre sus etiologías destacan la excreción excesiva de sedimentos minerales, como la calciuria y la fosfaturia, la piuria masiva y las infecciones fúngicas, y raramente las malformaciones congénitas de los vasos linfáticos. También es posible la malignidad, en pacientes que añaden leche a su orina. Observamos un caso de albinuria en el que la labor diagnóstica llevó a diagnosticar una causa excepcional de quiluria en un paciente que vivía en una región de Colombia donde la filariasis no es endémica.

Caso

Un hombre colombiano de 40 años que vivía en el centro de Colombia, Bogotá, fue remitido al hospital local por una orina blanca y turbia que había aparecido 2 meses antes. El paciente trabajaba como empleado de oficina. Nunca había vivido fuera de la ciudad de Bogotá. El color blanquecino de la orina fue descrito como «purulento» o «lechoso». El fenómeno era intermitente: el paciente expulsaba orina descolorida durante 4 o 5 días sin quejas de fiebre, ardor o urgencia. Después, la orina era clara o rosada. Su historial médico no revelaba ningún signo o síntoma relevante. Sin embargo, había perdido 25 kg en los últimos 6 meses. Este hombre ansioso había buscado atención médica en varios centros, y a pesar de que no se encontró ninguna infección del tracto urinario mediante citología y cultivos de orina, había sido tratado repetidamente con antibióticos urinarios que no produjeron ningún efecto sobre su albinuria. Los hallazgos de la exploración física no eran destacables, salvo un IMC de 30 kg/m2. El paciente no estaba edematoso.

En la primera visita a nuestra unidad de nefrología, el paciente seguía describiendo su orina como «lechosa». Comprobamos que su descripción era adecuada recogiendo orina en varias ocasiones. Sí, la orina era blanca o rosada. El paciente negó con indignación haber añadido nada a su orina. De hecho, el análisis de la orina reveló una proteinuria masiva de 5 g/l, microhematuria (15-20 glóbulos rojos por ml) y leucocituria (10-15 leucocitos/ml). Los cultivos bacteriológicos, fúngicos y micobacterianos fueron negativos. No había hipercalciuria ni hiperfosfaturia. Un examen más detallado de la citología urinaria mostró que la población de células blancas estaba formada por abundantes linfocitos.

Las investigaciones posteriores revelaron una función renal normal, con un aclaramiento de creatinina del orden de 105 ml/min. La proteinuria era profusa (6,7 g/24 h), pero la concentración de albúmina sérica era normal (43 g/l), al igual que sus lípidos séricos (colesterol total: 4,9 mmol/l, triglicéridos 1,9 mmol/l). No había edemas, ni hipoalbuminemia, ni hiperlipidemia y el ayuno coincidía con un aclaramiento de la orina, por lo que no podía tratarse de un síndrome nefrótico. Entonces, ¿cuál era el origen de la proteinuria?

El resto de la analítica tampoco aportaba nada: leucocitos 5700/mm3, (neutrófilos 64%, linfocitos 23%), hemoglobina 16,5 g/dl, hematocrito 48,2%, plaquetas 285.000/mm3. No se detectó eosinofilia. Las pruebas de hepatitis B y C, VIH y VDRL fueron negativas. Los niveles de IgE eran normales. Las pruebas serológicas específicas para la detección de parásitos fueron negativas. La ecografía abdominal fue normal.

Una cistoscopia que encontró orina blanca en la vejiga (excluyendo así el malestar) no reveló lesiones tumorales o infecciosas. Estas investigaciones se realizaron durante varias hospitalizaciones. El paciente observó que la dieta hospitalaria que encontraba escasa también coincidía con un aclaramiento de la orina. Esta observación nos llevó a pedir al departamento de nutrición que le dieran comidas grasas. Con una dieta rica en lípidos la orina se volvía blanca y coagulada. Con una dieta sin grasas, la orina resultó ser clara (Figuras 1 y 2). Se comprobó que la orina lechosa se demulsificaba con cloroformo y el colorante Sudán la volvía roja.

La quiluria era, pero ¿cuál era el origen de la linfa? Se realizó una nueva cistoscopia con la administración previa de una dieta rica en grasas y reveló un orificio puntiforme en la pared posterior de la vejiga con una fuga de líquido blanco (Figura 3). La yodopovidona cerró la fístula y la paciente fue dada de alta con instrucciones de evitar los alimentos grasos. El diagnóstico final fue el de una fístula linfática idiopática.

Discusión

La albinuria se define como orina blanca en relación con cualquier sustancia extraña. Su diagnóstico diferencial incluye los fosfatos, el calcio y los uratos que en exceso dan a la orina un aspecto turbio, blanco o turbio, aunque las cantidades de estos minerales rara vez son lo suficientemente elevadas como para producir albinuria. El pH de la orina desempeña un papel en la provocación de una decoloración turbia de la orina: Claude Bernard, en su tesis doctoral presentada en París en 1843, explicó que los conejos, una especie que se alimenta de vegetales, excretan una orina turbia alcalina que se vuelve clara al añadirle ácido. El análisis de orina y el examen del sedimento pueden dar las piezas que faltan para el diagnóstico. Cuando se piensa en depósitos de cristales minerales, algunas pistas las da el pH de la orina: la fosfaturia se relaciona con una orina alcalina y el análisis del sedimento muestra cristales identificables . Cuando se centrifuga la quiluria, ésta permanece blanca, lo que permite diferenciarla de los depósitos minerales. Otras sustancias que pueden inducir albinuria son el pus en las infecciones graves del tracto urinario, o el material caseoso en la tuberculosis (TBC) urinaria.

Una vez descartadas estas causas, es probable que el diagnóstico de quiluria sea el adecuado, pero esto no tiene razón de ser en las regiones no endémicas de la infección por filariasis, que fue el caso de nuestra paciente que vive en el centro de Colombia.

La quiluria implica una comunicación anormal entre los linfáticos y el tracto urinario, mediada por cualquier obstrucción del drenaje linfático intestinal que resulta en la dilatación de los vasos linfáticos y su ruptura hacia el tracto urinario . La causa más frecuente de quiluria es la filariasis por Wuchereria bancrofti. Esta enfermedad parasitaria es frecuente en las zonas geográficas situadas entre las latitudes 40° Norte y 30° Sur. Alrededor del 10% de la población de estos países padece filariasis, y una décima parte de los pacientes afectados presenta albinuria causada por fístulas urinario-linfáticas . No obstante, la quiluria puede estar relacionada con otras enfermedades raras no parasitarias como las infecciones fúngicas, las anomalías congénitas de los vasos linfáticos, las neoplasias, los traumatismos y el embarazo.

La emisión de orina blanca se alterna con la macrohematuria y a veces se acompaña de cólicos renales producidos por coágulos de quilo. El análisis con tira reactiva muestra una proteinuria y una hematuria variables y una leucocituria estéril persistente. La proteinuria se explica por la elevada concentración de albúmina y fibrinógeno en el quilo (30-60 g/l) , y la leucocituria está formada por linfocitos . Una comida rica en lípidos va seguida rápidamente de albinuria, mientras que una dieta sin grasas permite que la orina se vuelva clara.

Nuestro pequeño caso tiene un valor didáctico. En primer lugar, demuestra que la quiluria puede producirse en cualquier parte del mundo, y que los lectores europeos pueden encontrarse con un caso de albinuria en un paciente que nunca ha vivido en una región parasitaria endémica donde la infección por W. bancrofti es frecuente. En segundo lugar, el diagnóstico de la quiluria puede realizarse simplemente mediante maniobras dietéticas, alternando una dieta rica en lípidos seguida de una dieta sin grasas. Esto es más sencillo y más barato que realizar una linfografía o una linfocintigrafía. Sin embargo, la albinuria y la quiluria pueden ser causadas por etiologías congénitas o adquiridas de fístulas linfáticas. Cuando la fortuna sonríe, como ocurrió en nuestro caso, el urólogo puede observar la orina blanca que sale de un orificio puntiforme y tratar la albinuria mediante escleroterapia o inyección de povidona en la fístula. Sin embargo, hay que seguir una dieta pobre en grasas: la fístula podría reabrirse y, además, un paciente cuyo IMC es de 30 no puede sino beneficiarse de ella.

El paciente permaneció bien durante un período de seguimiento de 12 meses. La última vez que se le vio, había conseguido perder 12 kg de peso. No hubo ningún nuevo episodio de orina blanca.

Declaración de conflicto de intereses. Ninguno declarado.