Wichtstoename is een potentieel probleem voor alle patiënten die behandeld moeten worden met antipsychotica. Degenen met schizofrenie worden geconfronteerd met een dubbel gevaar. Zowel de stoornis als het gebruik van vrijwel alle beschikbare antipsychotica kunnen in verband worden gebracht met gewichtstoename, nieuwe glucose-intolerantie en diabetes mellitus type 2.

Omwille van de cardiovasculaire risico’s en andere morbiditeit die in verband worden gebracht met gewichtstoename en glucose-disregulatie,1 moet de psychiater waakzaam blijven en deze complicaties agressief aanpakken. In dit artikel geven we inzicht in de preventie en behandeling van metabole complicaties die gepaard gaan met het gebruik van antipsychotica bij patiënten met schizofrenie.

Gewichtstoename en antipsychotica

Gewichtsverandering werd al als een kenmerk van schizofrenie gezien voordat antipsychotica in de jaren 1950 op de markt kwamen.2 Schizofrenie – onafhankelijk van de behandeling met antipsychotica – is ook een risicofactor voor de ontwikkeling van type 2 diabetes. Bij personen met schizofrenie stijgt het serumglucosegehalte langzamer, daalt het geleidelijker en ligt het hoger dan de normale referentiewaarden.3

Figuur 1 GEWICHTSTOEVOEGING GEASSOCIEERD MET ANTIPSYCHOTISCHE DRUG TOEDIENING

Values represent estimates of drug-induced weight gain after 10 weeks of drug administration.

Source: Allison et al. Am J Psychiatry 1999;156:1686-96; Brecher et al. Int J Psychiatry Clin Pract 2000;4:287-92.In 1999 beoordeelden Allison et al. de effecten van conventionele en atypische antipsychotica op het lichaamsgewicht. Aan de hand van 81 gepubliceerde artikelen maakten zij een schatting van en vergeleken zij de gewichtsveranderingen van 10 antipsychotica en een placebo wanneer deze 10 weken lang in standaarddoseringen werden toegediend.4 Vergelijkende gegevens over quetiapine, die in 1999 onvoldoende waren, zijn sindsdien toegevoegd (Figuur 1).5

Patiënten die een placebo kregen, verloren 0,74 kg in 10 weken. Gewichtsveranderingen met de conventionele middelen varieerden van een afname van 0,39 kg met molindon tot een toename van 3,19 kg met thioridazine. Gewichtstoename werd ook gezien met alle nieuwere atypische middelen, waaronder clozapine (+4,45 kg), olanzapine (+4,15 kg), risperidon (+2,10 kg), en ziprasidon (+0,04 kg).

Fontaine et al hebben geschat dat gewichtstoename bij patiënten met schizofrenie de grootste invloed heeft op de mortaliteit in twee scenario’s:

• wanneer patiënten overgewicht hebben voordat ze beginnen met antipsychotische medicatie
• met een grotere mate van gewichtstoename gedurende 10 jaar (figuur 2).

Wat het startgewicht van een patiënt ook is, substantiële gewichtstoename met antipsychoticatherapie verhoogt het risico op verminderde glucosetolerantie en hypertensie (figuur 3).6

Schizofrenie en diabetes

De prevalentie van type 2 diabetes bij patiënten met schizofrenie steeg van 4,2% in 1956 tot 17,2% in 1968, wat gedeeltelijk verband houdt met de introductie van fenothiazines.7 Een recente studie van gegevens verzameld door het Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT)2 vond hogere percentages diabetes bij personen met schizofrenie (lifetime prevalentie, 14,9%) dan in de algemene bevolking (ongeveer 7,3%).1 De meeste patiënten in de PORT-studie gebruikten oudere antipsychotica, waarvan het gebruik af en toe in verband is gebracht met koolhydraatdysregulatie.

Figuur 2 Verhoogde sterfte in verband met gewichtstoename

Aantal sterfgevallen in verband met gewichtstoename van 2.5 en 12 kg gedurende 10 jaar, zoals gerelateerd aan alle body mass index metingen (BMI’s) en BMI’s >27 (per 100.000 personen in de Amerikaanse bevolking).

Bron: Fontaine et al. Psychiatry Res 2001;101:277-88.De prevalentie van nieuw ontstane diabetes bij gebruik van specifieke antipsychotica is onbekend. De meeste informatie is vervat in case reports, en goede epidemiologische studies wachten op publicatie.

Het meest gedetailleerde rapport – een gepoolde studie van gepubliceerde gevallen gerelateerd aan clozapinegebruik – is afkomstig van het FDA’s Center for Drug Evaluation and Research.8 In deze studie identificeerden de auteurs 384 meldingen van diabetes die zich ontwikkelde (bij 242 patiënten) of verergerde (bij 54 patiënten) in associatie met clozapine. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 40 jaar, en diabetes kwam vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Diabetes ontwikkelde zich het vaakst binnen 6 maanden na het begin van de behandeling met clozapine, en één patiënt ontwikkelde diabetes na een enkele dosis van 500 mg. Metabole acidose of ketose trad op in 80 gevallen, en 25 proefpersonen overleden tijdens hyperglycemische episoden. Stoppen met clozapine of verlagen van de dosering verbeterde de glykemische controle bij 46 patiënten.8

Figuur 3 Verhoogde morbiditeit in verband met gewichtstoename

Nieuwe gevallen van verminderde glucosetolerantie en hypertensie die zich ontwikkelden bij gewichtstoenames van 2,5 en 12 kg gedurende 10 jaar (zie tabel 1).5 en 12 kg gedurende 10 jaar (per 100.000 personen in de Amerikaanse bevolking).

Bron: Fontaine et al. Psychiatry Res 2001;101:277-88.Tijdens antipsychoticatherapie is het belangrijk om de nuchtere plasmaglucose van patiënten ten minste jaarlijks te meten – en vaker voor patiënten met een hoog risico (tabel 1). De American Diabetes Association definieert diabetes als een nuchter serum- of plasmaglucose van 126 mg/dl of een 2-uur postprandiaal serum- of plasmaglucose van 200 mg/dl. Bij alle patiënten moeten deze tests worden herhaald om de diagnose te bevestigen. Een orale glucosetolerantietest is minder geschikt dan een nuchtere plasmaglucosetest, maar is gevoeliger voor het vaststellen van veranderingen in het koolhydraatmetabolisme.