Clinical Significance

Behandeling van atriale aritmieën is dus essentieel om een potentieel levensbedreigende episode te voorkomen. Aritmieën kunnen farmacologisch worden behandeld volgens twee mechanismen, snelheidscontrole of ritmecontrole. Ritmecontrole richt zich op het verminderen van snelle ventriculaire reacties, terwijl ritmecontrole probeert het sinusritme en synchrone atriale contractie te herstellen.

Anticoagulatie is een noodzakelijke overweging bij atriumfibrilleren vanwege een verhoogd risico op klontervorming. De embolisatie van een gevormd stolsel is ook een ernstige zorg, vooral na cardioversie. Naast controle van de snelheid of het ritme moet een zorgverlener bij patiënten met atriumfibrilleren het gebruik van antistolling of alternatieven voor apparaten overwegen.

Door deze behandelingen wordt de lengte van de ventriculaire diastole verbeterd door de ventriculaire snelheid te verlagen, waardoor de afhankelijkheid van een atriale kick wordt verminderd of een aritmie wordt omgezet om de gesynchroniseerde atriale contractie te herstellen.

Scenario’s met verhoogde afhankelijkheid van atriale kick

Mitralisstenose

Een stenotische mitralisklep vermindert de voor de bloedstroom beschikbare dwarsdoorsnede. Deze belemmering van de doorstroming vermindert de hoeveelheid bloed die van het atrium naar het ventrikel kan stromen. Als gevolg hiervan blijft er na passieve stroming een teveel aan restbloed in de linkerboezem achter, waardoor de afhankelijkheid van de atriumkick voor het vullen van de linkerhartkamer toeneemt. De verhoogde druk die door het atrium wordt uitgeoefend om de toegenomen weerstand te overwinnen, veroorzaakt atriale remodellering en uiteindelijk dilatatie. Los daarvan kan mitralisstenose ook leiden tot atriumfibrilleren.

Aanvullend kan, als gevolg van milde tot matige mitralisstenose en in de setting van verkorte diastole, flits pulmonaal oedeem optreden. Dit oedeem kan zich presenteren als inspanningsdyspneu met beperkte inspanningstolerantie.

Aortastenose

Aortastenose kan de afhankelijkheid van atriale kick vergroten als gevolg van upstream sequelae van verminderde ventriculaire systolische functie. Net als bij mitralisstenose vermindert aortastenose de uitstroom. Als gevolg van de verminderde uitstroom neemt de diastolische vullingsdruk in de linker ventrikel toe, waardoor de boezem harder moet werken om bloed te transporteren. Bij patiënten met aortastenose kan de atriumkick verantwoordelijk zijn voor tot 40% van het LV-einddiastolische volume.

Heart failure with preserved ejection fraction

Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) wordt veroorzaakt door een verminderde relaxatie van de linker ventrikel, waardoor linkerventrikel diastolische stijfheid induceert. Verlies van compliance van de linker ventrikel vermindert het beschikbare volume voor bloedpooling. Verminderde compliantie verhoogt de afhankelijkheid van de atriale trap om de stijfheid te overwinnen en het einddiastolische volume te behouden.

Hartfalen met behouden ejectiefractie is vooral schadelijk bij patiënten met gelijktijdige atriale ritmestoornissen, omdat er geen mogelijkheid is om het verlies van compliantie in de linker ventrikel te overwinnen. Verlies van atriale systole blijkt de cardiale output met 20% tot 30% te verminderen en is van belang, vooral bij diastolische disfunctie. De voorwaartse doorstroming en contractiliteit verbeteren bij herstel van het sinusritme, zoals blijkt uit de hemodynamische verbetering bij hartfalenpatiënten met ritmecontrole.

Herstel van atriale systole en atriale kick

Pharmacologische en niet-farmacologische methoden kunnen helpen bij het overwinnen van tekenen en symptomen die gepaard gaan met het verlies van de atriale kick van een patiënt. De twee benaderingen richten zich op het herstel van een gesynchroniseerde atriale contractie en het verminderen van de afhankelijkheid van de atriale kick.

Pharmacologische Rate Control

Medische behandeling: Bètablokkers en niet-dihydropyridine calciumkanaalblokkers.

Bètablokkers en niet-dihydropyridine calciumkanaalblokkers reguleren de hartslag, waardoor de duur van de diastole toeneemt. De linker ventrikel kan meer bloed ontvangen tijdens de passieve vroege diastolische vulling door de vullingstijd te verlengen. Bijgevolg vermindert dit de afhankelijkheid van de linkeratriumkick voor het juiste einddiastolische volume en de juiste cardiale output. Typisch is dit de eerstelijnsbehandeling bij patiënten met hartfalen.

Ablatie van de AV-knoop met gelijktijdige plaatsing van een pacemaker

Ablatie van de ventriculaire knoop met gelijktijdige plaatsing van een pacemaker is nuttig voor patiënten met ventriculaire reacties die niet met medicijnen kunnen worden behandeld. Deze methode controleert de ventriculaire snelheid, maar is van beperkt nut vanwege de niet-superioriteit.

Pharmacologische ritmebeheersing

Medische behandeling: Klasse III Antiaritmica: Amiodarone, Dofetilide, en Sotalol

Klasse III antiaritmica kunnen atriumfibrilleren omzetten in normaal sinusritme, waardoor de atriale systole wordt hersteld. Bij het gebruik van antiaritmica is voorzichtigheid geboden, omdat deze middelen inherent aritmieën veroorzaken, het QT-interval kunnen verlengen en aanzienlijke interacties tussen geneesmiddelen kunnen veroorzaken. Met name amiodaron staat bekend om zijn complexe bijwerkingenprofiel en lange halfwaardetijd.

Directe cardioversie

Directe cardioversie is nuttig bij patiënten met atriumfibrilleren of atriumflutter bij wie medicamenteuze behandeling is mislukt en die lijden aan aanhoudende myocardischemie, hemodynamische instabiliteit en hartfalen. Niet-acute gevallen kunnen potentieel gevaarlijk zijn, omdat zich na cardioversie stolsels in het atrium kunnen vormen en mogelijk losraken.

Catheterablatie

Bij jonge patiënten zonder structurele hartziekte kan katheterablatie nuttig zijn bij het overwinnen van hartritmestoornissen. Met behulp van radiofrequente ablatietechnieken kan een operateur de niet-sinusknooppunten vernietigen die verantwoordelijk zijn voor het abnormale ritme. Deze procedure is bedoeld om een enkele pacemakerknoop intact te laten voor synchronisatie.

Chirurgische doolhofprocedures

Een chirurgische doolhofprocedure kan gunstig zijn voor patiënten die een hartoperatie ondergaan voor naast elkaar bestaande hartproblemen. Met verschillende technieken creëert een chirurg littekenweefsel in de boezems. Aangezien littekenweefsel geen elektriciteit kan geleiden, wordt een zwervende stroom gestopt, waardoor niet door de atria veroorzaakte aritmieën worden verminderd.