Twee van de uitdagingen waarmee chirurgen worden geconfronteerd bij het maximaliseren van de resultaten van torische IOL-implantatie zijn het meten van het werkelijke corneale astigmatisme (magnitude en meridiaan) en het kiezen van het juiste niveau van torische IOL-correctie. Er zijn verschillende methoden beschikbaar om corneale kracht en astigmatisme te meten, waaronder handmatige keratometrie, geautomatiseerde keratometrie, corneale topografie (Placido-beeldvorming en rastergebaseerde reflectietechnologie) en corneale tomografie (Scheimpflug-beeldvorming, optische coherentietomografie en spleet-scantechnologie).

KERATOMETRIE EN CORNEALE TOPOGRAFIE

Zowel het anterieure als het posterieure hoornvliesoppervlak dragen bij tot de refractie, waarbij het anterieure oppervlak positieve en het posterieure oppervlak negatieve kracht toevoegt. In het algemeen meten keratometrie en corneatopografie alleen de kromming van het voorste oppervlak. Zij bepalen de straal van kromming door het meten van de vergroting van individuele vlekken gerangschikt in een of meer ringen (geautomatiseerde keratometrie), meerdere concentrische ringen (Placido beeldvorming), of een raster van vlekken (kleur LED punt-bron topografie) gereflecteerd tegen het voorste oppervlak / scheur film (de eerste Purkinje beeld).

In de Verenigde Staten, wanneer deze apparaten kromming omzetten in vermogen, wordt de corneale brekingsindex verlaagd van 1,376 tot 1,3375 om rekening te houden met het negatieve vermogen van het achterste oppervlak. In Europa en elders kan deze aangepaste refractie-index 1,3320 zijn. Een inherente aanname van deze technieken is dat het posterieure corneale astigmatisme het anterieure corneale astigmatisme weerspiegelt (d.w.z. dat de locaties van de steile en vlakke meridianen aan de achterzijde van het hoornvlies identiek zijn aan de locaties aan de voorzijde van het hoornvlies).

P. Dee Stephenson, MD, deelt waarom het voor haar belangrijk is om astigmatisme aan te pakken.

CORNEALE TOMOGRAFIE

Corneale tomografie meet zowel het voorste als het achterste oppervlak van het hoornvlies. Deze technologieën meten de elevatie en zetten de elevatie om in kromming om de totale corneale kracht te bepalen. De totale corneale kracht wordt berekend door de gemeten bijdragen van het voorste en het achterste oppervlak te combineren, typisch door ray tracing via de wet van Snell met gebruik van de ware brekingsindices: 1,376 voor het hoornvlies en 1,336 voor het water. Door afzonderlijke metingen van het voorste en het achterste hoornvliesoppervlak te gebruiken, wordt de veronderstelling dat het posterieure astigmatisme het anterieure astigmatisme weerspiegelt, opgeheven.

POSTERIOR ASTIGMATISM

Het is aangetoond dat, terwijl de steile meridiaan van het anterieure corneale oppervlak overgaat van verticaal naar horizontaal (met de regel naar tegen de regel) met de leeftijd, de steile meridiaan op het posterieure oppervlak verticaal georiënteerd blijft voor de meeste individuen, ongeacht de leeftijd.1 Omdat het posterieure corneale oppervlak negatieve power heeft, komt de verticale locatie van de steile meridiaan overeen met extra ATR astigmatisme. Indien de totale corneale astigmatismametingen enkel gebaseerd zijn op het anterieure oppervlak, kan dit leiden tot overschatting van de grootte van het astigmatisme in WTR-ogen en onderschatting in ATR-ogen.2 Hoewel de preoperatieve manifeste refractie een component van lenticulair astigmatisme kan omvatten, kan deze ook aanwijzingen geven over de bijdrage van het posterieure hoornvlies, vooral indien het refractieve astigmatisme groter is dan het anterieure astigmatisme in ATR-ogen en kleiner is dan het anterieure astigmatisme in WTR-ogen.

Hoewel de meting van het posterieure astigmatisme met moderne corneatomografen sterk is verbeterd, kunnen individuele metingen nog steeds onderhevig zijn aan aanzienlijke variatie; daarom kunnen populatienormen nuttiger zijn. Gemiddeld komt de posterieure component overeen met 0,30 D bijkomend ATR-astigmatisme in ogen met anterieur ATR-astigmatisme en 0,50 D in ogen met anterieur WTR-astigmatisme. Terwijl de posterieure component in ATR-ogen zeer weinig verandert naarmate het anterieur astigmatisme toeneemt, wordt hij in WTR-ogen in het algemeen groter naarmate het anterieur astigmatisme toeneemt en kan hij in sommige gevallen meer dan 0,80 D bedragen.

Elevatie-gebaseerde tomografie geeft waardevolle informatie over zowel de voor- als achterzijde van het hoornvlies, maar het moet dit doen door het analyseren van dwarsdoorsnedebeelden. Het onderscheiden van kleine verschillen in kromming op deze beelden vereist een zeer hoge resolutie, in de orde van microns. Metingen op basis van directe reflectie zijn in de orde van millimeters, wat het bepalen van de kromming veel gemakkelijker maakt. Kleuren-LED puntbron topografie ontwikkelt zich snel en kan nu reflecties meten van het achterste hoornvliesoppervlak (het tweede Purkinje beeld). Deze technologie kan het vermogen van oogartsen verbeteren om het posterieure hoornvlies en het totale corneale astigmatisme te meten.

Welke methoden ook worden gekozen om cornea-astigmatisme te meten, de kwaliteit van de meting moet zorgvuldig worden beoordeeld en er moet voor worden gezorgd dat het astigmatisme regelmatig is. Reflecterende technologieën kunnen negatief beïnvloed worden door de kwaliteit van de traanfilm en andere oorzaken van onregelmatigheid van het oppervlak. Daarom moeten cataractpatiënten zorgvuldig worden gescreend op droge ogen, en epitheliale membraandystrofie, naast andere screenings. Directe visualisatie van de gereflecteerde mires of rastervlekken is informatief en moet altijd deel uitmaken van het interpretatieproces. Geautomatiseerde keratometers en de meeste tomografische systemen bieden indices die de kwaliteit van hun metingen kwantificeren. Zorg ervoor dat u deze metingen controleert alvorens een definitieve bepaling van cornea astigmatisme te maken.

CONCLUSIE

Het is raadzaam om meer dan één methode te gebruiken, zoals geautomatiseerde keratometrie en corneale topografie/tomografie, om corneaal astigmatisme te meten en om eventuele meningsverschillen tussen apparaten met elkaar in overeenstemming te brengen. Geen enkel apparaat is onfeilbaar in alle situaties; dus het vergelijken van de metingen van verschillende apparaten kan helpen om uitschieters te elimineren en de algehele nauwkeurigheid te verbeteren.

1. Koch DD, Ali SF, Weikert MP, et al. Contribution of posterior corneal astigmatism to total corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2012;38(12):2080-2087.

2. Koch DD, Jenkins R, Weikert MP, et al. Correctie van astigmatisme met torische intraoculaire lenzen: het effect van posterieur corneaal astigmatisme. J Cataract Refract Surg. 2013;39(12):1803-1809.