Vol. 12 -Issue 5-6 – Page 21
Clinical Case Report

A Case of Pneumaturia

By Michael B. Whitehead, MPAS, PA-C

Pneumaturie is het passeren van gas of lucht door de urinebuis tijdens of na het urineren, en emfysemateuze cystitis is de toestand van het hebben van lucht in de blaas, die beide een zeldzaam symptoom in de eerstelijnszorg vertegenwoordigen. Als pyurie aanwezig is, kunnen dysurie, urinefrequentie of beide gepaard gaan met pneumaturie.

Workup omvat een grondige anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en doorverwijzing naar specialisten indien geïndiceerd. De differentiële diagnose begint met een colovesicale fistel. Een voorgeschiedenis van diverticulaire ziekte of de ziekte van Crohn is bijzonder belangrijk. De behandeling is gebaseerd op de etiologie.

Presentatie van het geval

De heer D is een 57-jarige blanke man die zich bij zijn huisarts meldde met klachten over urinefrequentie en dysurie gedurende ongeveer vier weken. Hij klaagde ook over andere blaasobstructieve symptomen zoals aarzeling, verminderde kracht van de urinestraal en nocturie. Hij ontkende urethrale afscheiding, koorts, misselijkheid, constipatie, diarree, melena of hematochezia. Hij ontkende eerdere episodes van soortgelijke symptomen. De heer D is heteroseksueel, is al vele jaren getrouwd en ontkende enige verandering in seksuele partners of gewoonten, inclusief anale geslachtsgemeenschap. Zijn gezondheid was verder uitstekend geweest.

Herziening van de systemen was onopvallend, behalve pijn in het linker onderkwadrant van de buik ongeveer een jaar voor dit bezoek. Op dat moment had hij een colonoscopie ondergaan en was de diagnose diverticulose gesteld. Zijn buikklachten waren de acht tot tien maanden voor dit bezoek rustig gebleven. Zijn enige operatie was aan een gewonde arm enkele jaren geleden. Dhr. D ontkende medische allergieën en gebruikte geen medicijnen. Hij is een roker met een gewoonte van een pakje per dag en een 40 pakje per jaar geschiedenis. Zijn familiegeschiedenis omvat diabetes type 2 en kanker (plaats onbekend) bij zijn moeder.

Lichamelijk Onderzoek

Bij onderzoek had de heer D de volgende vitale functies en metingen: gewicht 210 pond, lengte 72 inch, bloeddruk 108/66 mm Hg, pols 60 slagen per minuut en regelmatig, ademhaling 16 per minuut en temperatuur 98,2 graden. HEENT, hart, longen, ledematen en neurologisch onderzoek waren normaal. Er waren geen flanktederheid of costovertebrale hoektederheid aanwezig. De buik was zacht, niet gevoelig en zonder massa’s of organomegalie; darmgeluiden waren actief.

Genitourinair onderzoek toonde een onbesneden fallus zonder laesies en met een intrekbare voorhuid. De testikels waren bilateraal van normale grootte, vorm en consistentie. Er werd geen liesbreuk geconstateerd. Het digitaal rectaal onderzoek toonde een licht gevoelige en minimaal verzwaarde prostaat. De ontlasting was negatief voor occult bloed.

Urinalyse voorafgaand aan het onderzoek toonde meer dan 100 witte bloedcellen en 10 tot 20 rode bloedcellen per high-powered veld. Er werden matige hoeveelheden bacteriën gezien, evenals zeldzame urinezuurkristallen. De kleur was geel en troebel. Clinitek testen toonden aan dat de urine negatief was voor glucose, gal en ketonen. Het soortelijk gewicht was 1,025 en de pH was 5,5. Een kleine hoeveelheid hemoglobine en proteïne waren aanwezig. De nitriettest was negatief, maar de leukocyten waren groot. Dit urinemonster werd opgestuurd voor kweek en gevoeligheid.

Diagnose en behandeling

De werkdiagnose voor de heer D was een urineweginfectie (UTI) met prostatitis. Op verzoek van de patiënt voor een generieke formulering, werd hem trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP-SMX) voorgeschreven tweemaal daags gedurende 21 dagen om de prostatitis te behandelen. Hij werd ingepland voor vervolgonderzoek en urineonderzoek over 21 dagen. De urinetest met kweek en gevoeligheid kwam 48 uur later terug en toonde meer dan 100.000 kolonievormende eenheden per ml Escherichia coli die gevoelig waren voor TMP-SMX.

Volgbezoek

Mr. D kwam drie weken later terug voor zijn vervolgbezoek. Zijn symptomen waren slechts marginaal verbeterd. Er werd een nieuw urineonderzoek verricht en ondanks wat de juiste antibioticatherapie leek te zijn, bleef hij grote leukocyten aantonen bij de dipstick-test op kantoor. Dit specimen werd opgestuurd voor kweek en gevoeligheid.

Tijdens het geschiedenisgedeelte van de follow-up werd de heer D gevraagd of er nieuwe symptomen waren opgetreden of misschien over het hoofd waren gezien. Bij dit bezoek gaf hij toe dat hij al minstens twee weken lucht in zijn urinestraal voelde en misschien zelfs al voor zijn eerste presentatie. Met deze openbaring werd de differentiële diagnose uitgebreid.

Het onderzoek bij dit bezoek was ongewijzigd. Het digitaal rectaal onderzoek werd uitgesteld. De patiënt werd behandeld met ciprofloxacine 500 mg tweemaal daags, op grond van de eerdere gevoeligheid. Een consult werd gecoördineerd met een lokale urologiegroep, en de patiënt werd binnen de volgende week gezien. De tweede kweek en gevoeligheid toonden opnieuw E. coli, maar deze keer was het resistent tegen TMP-SMX.

Gezien de gang van zaken, vermoedde de uroloog een colovesicale fistel secundair aan de diverticulaire ziekte van de patiënt. Hij bestelde een abdominale computertomografie-scan met zowel oraal als intraveneus contrast, waarop de diverticulose te zien was, maar geen duidelijke fistel. Kort daarna voerde de uroloog een cystoscopie uit, die een gebied onthulde dat overeenkwam met een fistel.

De heer D werd vervolgens doorverwezen naar een algemeen chirurg voor evaluatie van het colon. De chirurg voerde een colonoscopie uit, die bewijs liet zien van een sigmoid diverticulaire ziekte met een gebied van colitis – de vermoedelijke plaats van de fistel. Twee goedaardige poliepen werden ook verwijderd. Tijdens de urologische en chirurgische behandeling kreeg de patiënt een onderdrukkende antibioticatherapie.

>Definitieve behandeling

Ongeveer zes weken na het tweede bezoek van dhr. D’s tweede bezoek aan zijn kliniek voor eerstelijnszorg hebben de algemeen chirurg en de uroloog een sigmoid colectomie met end-to-end anastomose, een incidentele appendectomie en een blaasreparatie uitgevoerd bij dhr. Het pathologierapport toonde een acute diverticulitis met abcesvorming. Er werden geen afzonderlijke fistelkanalen geïdentificeerd. De patiënt verdroeg de ingreep goed, en bij de follow-up enkele weken later voelde hij zich goed en was symptoomvrij.

Mogelijke etiologieën

Soms kan de initiële presentatie van pneumaturie en emfysemateuze cystitis bij mannen prostatitis imiteren, vooral als er koorts aanwezig is. Er bestaan verschillende mogelijke etiologieën voor dit symptoom, met fistelvorming van het colon naar de blaas (enterovesicale of colovesicale fistel) als belangrijkste.1

Een van de inflammatoire darmziekten, de ziekte van Crohn, ligt vaak aan de basis van pneumaturie. Fistelvorming komt vaak voor bij de ziekte van Crohn, bij tot 35% van de patiënten. Tot 8% van de patiënten met de ziekte van Crohn ontwikkelt fistels naar de blaas. Dit komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.2 Bij vrouwen wordt pneumaturie vaak niet ontdekt.3

Patiënten presenteren zich vaak met een kweek-positieve UTI. De meest voorkomende ziekteverwekkers zijn E. coli, Proteus en Providencia. De meest voorkomende locatie voor fistels bij de ziekte van Crohn is de rechter blaaskoepel, omdat die anatomisch grenst aan het vaak betrokken terminale ileum.4 Eén studie wijst op pneumaturie als het belangrijkste symptoom (88%) bij patiënten met colovesicale fistels.5

Diverticulose treft 5% van de Amerikaanse bevolking, met het sigmoïd colon als meest voorkomende plaats. Diverticulitis, de ontstekingscomponent van diverticulose, kan in de meest gecompliceerde toestand fistels ontwikkelen met een percentage van 5%.2 De meeste van deze fistels gaan naar de blaas. In één studie was 65% van de onderzochte fistels enterovesicaal; deze studie herhaalde dat er een neiging naar mannen bestaat, wat waarschijnlijk verband houdt met de anatomische bescherming van de baarmoeder.6 Bovendien verhoogt diverticulitis de druk in de colon, waardoor de kans op fistelvorming toeneemt.7

Pneumaturie kan zich ook voordoen als een manifestatie van colorectale kanker. De tumor kan door de darmwand naar de blaas eroderen, waardoor een pad ontstaat en pneumaturie symptomen ontstaan.2

Emfysemateuze cystitis en pneumaturie kunnen complicaties zijn van diabetes, gerelateerd aan de fermentatie van gasproducerende bacteriën in de blaas.8 In tegenstelling tot andere etiologieën is er bij deze complicatie geen sprake van een fistel. Antibiotica genezen meestal de infectie en verlichten de symptomen.

Recente laparoscopische chirurgie is een van de andere mogelijke oorzaken.9 Bestraling is een andere gerapporteerde etiologie.10 Eén verslag documenteert een patiënt met een ectopische vas deferens opening in de blaas, resulterend in pneumaturie.11

Imaging Studies

Terwijl de etiologieën van emfysemateuze cystitis en pneumaturie duidelijk lijken, bestaan er vragen over hoe het lichaam het best kan worden afgebeeld om de bron te vinden.

Afbeelding van de bron kan bestaan uit een cystogram alleen of een cystogram met CT-scan met oraal en rectaal contrast om de aanwezigheid van een enterovesicale fistel vast te stellen.2 Eén bron merkt op dat CT zelden de blaas laat zien zonder contrast, maar wel gas in de blaas of veranderingen in de dikte van de blaaswand kan aantonen.12 Een abdominale röntgenfoto gevolgd door CT was diagnostisch in een casestudie van Ma en McClenathan.13 CT is gebruikt om meer ongebruikelijke oorzaken aan te tonen – Wilhelm en collega’s doen bijvoorbeeld verslag van een patiënt met een gemigreerde biliaire stent.14 Er zijn ook gewone films gebruikt, zoals in het geval beschreven door O’Connor en De Guzman, waarbij een opgezwollen blaas te zien was op een liggende buikfilm en een lucht-vloeistofniveau op het staande beeld.15

Minder dan 70% van de bariumklysma’s toont daadwerkelijk de fistelvormige communicatie, maar zij zullen diverticulaire ziekte, de ziekte van Crohn of carcinoom aantonen,12 bevindingen die de verdenkingsindex voor enterovesicale fistels verhogen.

Andere technieken die worden gebruikt om fistels te ontdekken zijn onder meer transurethrale fistulografie.16 Een andere techniek is het gebruik van contrast-medium-verrijkte 3-D echografie om enterovesicale fistels te diagnosticeren bij een patiënt met de ziekte van Crohn.17 o

Michael B. Whitehead is een huisarts PA bij Eastridge Family Medicine in Gastonia, N.C., en is een student in het Doctor of Health Science programma aan de Nova Southeastern University in Ft. Lauderdale, Fla.

1. Solem CA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Pemberton JH, Wolff BG, Sandborn WJ. Fistels naar het urinestelsel bij de ziekte van Crohn: klinische kenmerken en uitkomsten. Am J Gastroenterol. 2002;97:2300-2305.

2. Oefelein MG. Urologic manifestations of nonurologic diseases: gastrointestinal disorders. Urol Clin North Am. 2003;30:63-72.

3. Rolandelli RH, Rosyln JJ. Colon en rectum. In: Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, Mattox KL, eds. Sabiston Tekstboek van de Chirurgie: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice. 16e ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 2001:929-973.

4. Manganiotis AN, Banner MP, Malkowicz SB. Urologische complicaties van de ziekte van Crohn. Surg Clin North Am. 2001;81:197-215.

5. Gruner JS, Sehon JK, Johnson LW. Diagnosis and management of enterovesical fistulas in patients with Crohn’s disease. Am Surg. 2002;68:714-719.

6. Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad Hoc Praktijk Parameters Comité van het American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1999;94:3110-3121.

7. Stabile BE, Arnell TD. Diverticulaire aandoeningen van het colon. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, eds. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2003:436-451.

8. Calvet HM, Yoshikawa TT. Infecties bij diabetes. Infect Dis Clin North Am. 2001;15:407-421.

9. Joshi GP. Complicaties van laparoscopie. Anesthesiol Clin North Am. 2001;19:89-105.

10. Lawler LP. MR imaging of the blader. Radiol Clin North Am. 2003;41:161-177.

11. Magno C, Gali A, Inferrera A, Macri A, Carmignani A, Famulari C. Pneumaturia in a patient with ectopic vas deferens opening in the blader and agenesis of the ipsilateral seminal vesicle. Verslag van een casus. Urol Int. 2003;70:324-326.

12. Grainger RA, Allison D, Adam A, Dixon AK, eds. Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 4e ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 2001:1123.

13. Ma JF, McClenathan JH. Emphysematous cystitis. J Am Coll Surg. 2001;193:574.

14. Wilhelm A, Langer C, Zoeller G, Nustede R, Becker H. Complex colovesicular fistula: a severe complication caused by biliary stent migration. Gastrointest Endosc. 2003;57:124-126.

15. O’Conner LA, De Guzman J. Emphysematous cystitis: a radiographic diagnosis. Am J Emerg Med. 2001;19:211-213.

16. Chitale SV, Choudhury A, Gaches CG. Transurethral fistulography-a useful technique in investigating recurrent undiagnosed pneumaturia. World J Urol. 2001;19:259-260.

17. Volkmer BG, Nesslauer T, Kufer R, Loffler M, Maier S, Gottfried HW. Diagnosis of vesico-intestinal fistulas by contrast medium enhanced 3-D ultrasound . Ultraschall Med. 2001;22:81-86.