Algunos conceptos fundamentales sobre la visión la hacen realmente única.Uno de ellos es que la visión es una habilidad aprendida que se desarrolla con el tiempo.A diferencia de la audición, que se desarrolla completamente al nacer, la visión es rudimentaria. Al nacer, a los bebés se les hace una prueba de potenciales evocados auditivos, que es eficaz para detectar la pérdida de audición. La visión puede evaluarse en ese momento, pero la prueba de potenciales evocados visuales no puede detectar todos los problemas de visión. El sistema visual experimenta profundos cambios de desarrollo en los primeros años de vida, especialmente durante la infancia y la niñez.
Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento tempranos de los problemas visuales pueden mejorar el desarrollo motor, cognitivo y social.1Los trastornos visuales son la cuarta discapacidad más común en los Estados Unidos y la afección discapacitante más frecuente en los niños.2Se calcula que entre el 2% y el 5% de los niños en edad preescolar -casi cuatro millones de niños en toda la nación- tienen problemas de visión.3
Un informe del Instituto Nacional del Ojo indica que la discapacidad visual en los niños está asociada a retrasos en el desarrollo y a la necesidad de servicios educativos, vocacionales y sociales especiales en la edad adulta.4 De los 20 millones de niños estadounidenses menores de cinco años, sólo el 14% se ha sometido a un examen ocular. Por lo tanto, casi 18 millones de niños no se han sometido a un examen ocular antes de entrar en la escuela.5
Los optometristas pueden adoptar un enfoque proactivo para abordar esta alarmante estadística. Una de las vías más recientes para realizar exámenes a los niños es el programa InfantSEE. Gestionado por la fundación benéfica de optometría AOAF, InfantSEE es un programa a través del cual los optometristas realizan exámenes oculares a los bebés durante su primer año de vida, un momento crítico en el que cualquier hallazgo puede tratarse de forma proactiva. El programa está diseñado para bebés de entre seis y doce meses de edad. Nueve meses es la edad ideal para examinar a un bebé. A los nueve meses, el niño es fácil de examinar, coopera bien y también ha alcanzado importantes hitos de desarrollo visual.
Todos los niños, y los bebés en particular, le dan una cantidad finita de tiempo para examinarlos antes de que su atención cambie a otra cosa.El problema es que usted no sabe de cuánto tiempo dispone. El problema es que no sabes de cuánto tiempo dispones. Además, hay que tratar de obtener la mayor cantidad de información posible. Por lo tanto, aquí hay algunos consejos que pueden ayudar cuando se encuentra un paciente muy joven en su silla de examen.
El momento y los métodos son importantes
En general, es una buena idea examinar a los bebés por la mañana. De hecho, es una buena idea programar su InfantSEE y los pacientes de edad avanzada por la mañana, ya que constituye una excelente combinación para el área de recepción. Los padres deben rellenar un cuestionario de historial antes de su llegada, ya sea en línea o a través de un documento que pueden enviarle por correo. El objetivo es que los padres estén relajados y se centren en el bebé, no en el papeleo, cuando lleguen.Y asegúrate de minimizar el tiempo de espera del bebé. Al entrar en la habitación, observe la estructura general de los ojos y la cara del bebé, la alineación de los ojos, la posición de la cabeza y si mantiene o no el contacto visual. A los bebés les encanta mirar las luces y las caras y, en general, no tienen miedo.
El examen se basa en gran medida en la medición objetiva.Examine primero los ojos de un bebé de forma binocular, con el fin de minimizar la interrupción del sistemabinocular. Los bebés encuentran las caras fascinantes; las marionetas de dedo con personajes de dibujos animados o caras son objetivos especialmente atractivos. Además, como la mayoría de los pacientes jóvenes, los bebés tienen una capacidad de atención corta y les encantan los cambios. Un objetivo que puede ser iluminado mantendrá el interés si fue visto inicialmente sin iluminación y luego iluminado. Utilice este objetivo para evaluar las persecuciones, el punto cercano de convergencia, las sacadas y los campos de confrontación. Utilice un prisma de base de 10pd delante de un ojo para evaluar el estado de fijación e inferir las diferencias de agudeza interocular. La prueba binocular básica de Keystone es un método para evaluar la estereopsis. Utiliza anaglifos y presenta objetivos atractivos para los niños.
Observe si el bebé se acerca o no al objetivo frente al plano del papel. El padre puede ayudar sosteniendo las gafas anaglíficas frente a la cara del bebé mientras usted presenta el objetivo. Existen pruebas de estereopsis que no requieren gafas polarizadas o anaglíficas, como la Torre Estéreo de Óptica Sintética y la Prueba Estéreo de Lang, aunque suelen ser más adecuadas para niños ligeramente mayores. El test de Hirschberg permite medir la alineación ocular en pocos segundos. Baje las luces de la habitación (variar la iluminación también ayuda a controlar la atención); el bebé mirará al transiluminador y usted podrá observar la alineación ocular mientras ve los reflejos de Purkinje. Cuantifique la cantidad de desviación utilizando el método de Krimsky: Añadir prisma hasta que los reflejos parezcan estar alineados o utilizando el factor de conversión 1mm = 22pd.
También, realice una prueba de cobertura rápida mientras el bebé ve el transiluminador. Coloque su mano (la que no sostiene el transiluminador) por encima de la cabeza del bebé y utilice el pulgar como oclusor. La prueba de Brückner es rápida y fácil de realizar, y proporciona mucha información. Puede detectar ambliopía, estrabismo, anisocoria, anisometropía, ametropía, opacidades de los medios, etc. Realice esta prueba a 80 cm o 100 cm en una sala poco iluminada. Dirija una luz de oftalmoscopio sobre la cara del bebé para que ambos ojos se iluminen simultáneamente, y comience con una lente de alto plus en el oftalmoscopio. Disminuye el plus hasta que los reflejos rojos se visualicen con claridad. Compare el color, el brillo y la simetría de los reflejos: el ojo con estrabismo parecerá más brillante, ya que está viendo una parte no macular de la retina, ya que tiene menos pigmento macular y, por tanto, refleja más luz. Asimismo, el ojo con la pupila más grande (anisocoria) o con un estado de refracción más elevado aparecerá más brillante. Un recurso mnemotécnico fácil para estos exámenes es «más brillante es malo». Esta prueba dura sólo un momento, pero proporciona una gran cantidad de información.
El método preferido para la retinoscopia infantil es el método de Mohindram, que se realiza monocularmente en la oscuridad mientras el bebé está viendo el retinoscopio. En el caso de los bebés, hay que restar 0,75D del resultado bruto, y en el caso de los niños de más de dos años, hay que restar 1,25D del resultado de la retinoscopia; este es el tipo de retinoscopia no ciclopléjica que más se asemeja a la retinoscopia ciclopléjica. Utilice su mano para ocluir un ojo mientras sostiene la lente de prueba frente al otro ojo del bebé.
¿Cuánto tiempo dura un examen infantil?
Los exámenes de los bebés llevan menos tiempo que los de los adultos. Después de todo, su examen es objetivo; no se le pregunta al bebé: «¿Qué es mejor, uno o dos?». De hecho, los exámenes de los bebés son mucho más fáciles y rápidos que los de los niños de dos años. Una vez que se revisa el papeleo completado y se comienza el examen, no se tarda más de 15 a 20 minutos hasta la instilación de las gotas.
Después de la instilación de las gotas, los padres y el bebé esperan en el área de recepción hasta que las gotas hagan efecto.Cuando vuelva a traer al bebé, dedicará entre 5 y 10 minutos más a realizar una retinoscopia húmeda y una oftalmoscopia indirecta.Revisar los resultados con los padres le llevará unos minutos más.
Medición de la agudeza
Ahora ya está preparado para evaluar la agudeza. La mejor manera de hacerlo es aprovechando la tendencia de los bebés a mirar patrones complejos. La mejor técnica es la de la mirada preferente forzada; se presenta al bebé dos objetivos simultáneamente, uno en blanco y el otro con una rejilla de onda cuadrada (rayas). Presente las placas con los patrones de cara al bebé, sin que usted sepa cuál de las dos tiene el patrón, mientras ve al bebé desde detrás de la placa de prueba. Después de anotar la dirección en la que se fija el bebé, compruebe si éste elige ver el patrón. Continúe con objetivos cada vez más finos hasta que el bebé deje de responder, y tenga en cuenta que a veces el bebé deja de responder porque se aburre. En estos casos, presente la placa de prueba en vertical para crear variedad y volver a despertar el interés del bebé.
Recuerde que esta medición de la agudeza no representa la agudeza máxima del bebé; simplemente mide lo que ha respondido ese día. Sin embargo, se convierte en la línea de base para futuras pruebas. La próxima vez, no tiene que empezar con las rayas más grandes. En su lugar, puede afinar y avanzar. Basa la medición de la agudeza en la distancia de la prueba y en el espacio entre las rayas. Esta prueba es un reto para el bebé, por lo que suele realizarse cerca del final del examen, antes de instilar las gotas dilatadoras. Los bebés se cansan fácilmente con esta prueba, por lo que suele realizarse de forma binocular en la primera visita. Si le preocupa un ojo, examínelo primero en la visita de seguimiento.
Cómo inscribirse en InfantSEE
El programa nacional de salud pública InfantSEE fue creado por la Asociación Americana de Optometría y The Vision CareInstitute LLC de Johnson &Johnson, en respuesta a un reto del ex presidente estadounidense JimmyCarter. Dos de los nietos del Presidente Carter tenían ambliopía, que no se detectó hasta que estaban en la escuela. Afirmó que si él, un ex presidente de los Estados Unidos, educado y con acceso a los mejores cuidados, no conocía la importancia de los exámenes oftalmológicos integrales tempranos en los niños, entonces la mayoría de los demás tampoco. En 2002, desafió a la AOA para que hiciera algo al respecto. En junio de 2005, nació InfantSEE.
Este es el regalo de los optometristas miembros de la AOA: un examen optométrico para cada bebé de este país durante sus primeros años de vida.Examinar a los bebés es divertido, fácil y gratificante. Desde que comenzó el InfantSEE, casi 8.000 optometristas se han inscrito en este programa de salud pública. El programa no sólo cambia la vida de los bebés, sino que también ha salvado vidas. Los miembros de la AOA tienen la oportunidad de educar a sus pacientes sobre la importancia del cuidado de la visión durante toda la vida, y ese cuidado puede comenzar a partir de los seis meses de edad.
La afiliación a la AOA es un requisito previo para proporcionar atención. Si ya es miembro de la AOA, visite www.infantsee.org/enroll.xmlto para inscribirse. Si no es miembro, pero le gustaría serlo, póngase en contacto con la asociación de optometría de su estado para iniciar el proceso.Todos los nuevos proveedores reciben un paquete de bienvenida que incluye:
– Carta de bienvenida del presidente de la AOA.
– Carta de acuerdo para la participación en InfantSEE.
– Acuerdo de licencia de la marca comercial InfantSEE.
– Suministro de material promocional.
– CD de instrucciones sobre cómo realizar una evaluación InfantSEE.
– Preguntas frecuentes del personal.
– Guía de la consulta.
– Suministro de formularios de evaluación clínica, formularios de la historia del paciente y etiquetas con la dirección del remitente.
Seguimiento del desarrollo
¡Eso es todo! Usted ha evaluado todas las áreas esenciales: historia, binocularidad, estado refractivo, salud ocular yacuidad. Ahora, tienes que determinar si el bebé está en la supercarretera del desarrollo o está «fuera de pista». Si el bebé presenta factores de riesgo fuera de la norma, es esencial un seguimiento cuidadoso. En el caso de los problemas de refracción, recuerde la regla 3×3: el bebé vuelve a someterse a tres controles de progreso con un intervalo de tres meses. Es importante dejar espacio para la emetropización, la forma en que la madre naturaleza ayuda a la mayoría de los niños a desarrollar una visión normal. Sin embargo, si después de tres visitas el bebé sigue estando fuera de la norma refractiva, está indicado prescribir lentes correctoras.La realización de exámenes oculares para bebés permite disponer de tiempo suficiente para controlar la emetropización y determinar si es necesario intervenir. Aunque las nuevas investigaciones indican que la neuroplasticidad continúa a lo largo de la vida, la intervención temprana facilita un buen desarrollo visual, que puede tener un profundo impacto en el desarrollo motor, social y cognitivo.6 Para maximizar el desarrollo de la estereopsis, cuanto antes se estimule la corteza visual a través de los puntos correspondientes de la retina, mejor.7 Al examinar al bebé antes de que cumpla un año, se puede intervenir cuando la binocularidad es anormal y ofrecer la oportunidad de desarrollar una buena estereopsis y prevenir la ambliopía. Los optometristas pueden ayudar a un niño a desarrollar las mejores capacidades visuales posibles.8 Espero que considere unirse a mí y a los otros 8.000 miembros de la AOA inscritos como proveedores de InfantSEE. Estos niños necesitan su ayuda y usted puede marcar una verdadera diferencia en sus vidas. Ha sido proveedora de InfantSEE desde el inicio del programa en 2005.
1. Duckman RH. Visual Development, Diagnosis, and Treatmentof the Pediatric Patient. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2006:3.
2. Ciner EB, Dobson V, Schmidt PP, et al. A Survey of visionscreening policy of preschool children in the United States. Surv Ophthalmol1999 Mar-Apr;43(5):455-57.
3. Academia Americana de Pediatría. Maternal and Child HealthImprovements Project: Resumen del proyecto. 2001 Ago.
4. Report of the Task Force on Vision Impairment and ItsRehabilitation. Washington, DC: National Eye Institute, 1998.
5. Vision Council of America. Practice strategies: back toschool. Optometry 2000 Aug;71(8).
6. Ge S, Yang CH, Hsu KS, et al. A critical period forenhanced synaptic plasticity in newly generated neurons of the adult brain.Neuron 2007 May;54(4):559-66.
7. Duckman RH. Visual development, diagnosis and treatmentof the pediatric patient. Phialdelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006:135-137.
8. AOA Clinical Practice Guidelines on Pediatric Eye and VisionExamination. 2nd ed.Disponible en: http://aoa.org/x4816.xml (Consultado en septiembre de2009).