Abstract
Turbid white urine「白濁尿」は、乳白色または白濁と表現される尿変色と定義されます。 白濁尿の原因としては、フィラリア症に合併したチル尿が最も頻度が高い（表1）。 現存する白濁尿の原因は、非寄生虫性で稀である。 その病因としては、カルシウム尿やリン尿などのミネラル沈殿物の過剰排泄、大量の膿尿や真菌感染症、まれにリンパ管の先天性奇形などがあげられる。 また、牛乳を尿に混ぜるという悪性化もありうる。 フィラリア症が流行しないコロンビアの地域に住む患者において，診断の結果，例外的にチル尿の原因と診断されたアルビン尿の症例を観察した。
症例
コロンビア中部ボゴタ在住の40歳男性。2カ月前から白濁尿が出ていたため地元の病院に紹介される。 患者は事務員として働いていた。 ボゴタ市外に住んだことはない。 尿の白っぽい色は「膿性」または「乳白色」と表現された。 この現象は断続的で、患者は発熱、熱感、切迫感を訴えることなく、4、5日間変色した尿を排出していた。 その後、尿は透明かピンク色になった。 過去の病歴では、関連する徴候や症状は認められなかった。 しかし、彼は6ヶ月前に25kgの体重を減らしていた。 この不安な男性は、様々な施設で診察を受け、尿細胞診や培養で尿路感染症は見つからなかったにもかかわらず、尿路用抗生物質による治療を繰り返していたが、アルビノーゼには効果がなかった。 身体検査所見は、BMIが30kg/m2である以外は異常がなかった。 患者は浮腫を認めなかった。
白濁尿の原因
白濁尿
フィラリア症
スキストゾーマ症
術後
悪性腫瘍
高尿酸尿症
リン尿症
高酸化尿症
蛋白尿
化膿尿
脂質尿
腎結核のカゼ
リンパ系奇形先天性奇形 血管
チル尿症
フィラリア症
スキストゾーマ症
手術後
悪性腫瘍
高尿症
リン尿症
高尿酸塩尿症
蛋白尿
膿尿
脂質尿
腎結核のカゼ
リンパ管の先天奇形
表1
白濁尿の原因
チロ尿
フィラリア症
の原因 住血吸虫症
術後
悪性腫瘍
高尿酸血症
リン尿酸塩水和物
高酸化尿症
蛋白尿
化膿尿
脂質尿
腎臓結核
リンパ管の先天奇形
チル尿症
フィラリア症
スキストゾーマ症
術後
Malignancy
Hyperuricosuria
Phosphaturia
Hyperoxaluria
Proteinuria
皮下尿
脂質尿
腎結核によるカゼ
リンパ管の先天奇形
当腎科を初めて訪れたときのことです。 患者は自分の尿を「乳白色」と表現し続けた。 私たちは、様々な機会に採尿を行い、その表現が適切であるかどうかを確認しました。 そう、尿は白色かピンク色だったのだ。 でも、尿に何か入れているわけではありません。 実際、尿を分析すると、5g/lの大量の蛋白尿、微小血尿（赤血球15〜20個/ml）、白血球尿（白血球10〜15個/ml）などが認められた。 細菌学的、真菌学的、マイコバクテリア的培養は陰性であった。 高カルシウム尿症，高リン尿症はみられなかった． 尿細胞診の結果、白血球は豊富なリンパ球から構成されていた。
さらなる検査で、腎機能は正常であり、クレアチニンクリアランスは105ml/minのオーダーであった。 蛋白尿は6.7g/24時間と多量であったが、血清アルブミン濃度は43g/lと正常であり、血清脂質（総コレステロール：4.9mmol/l、トリグリセリド：1.9mmol/l）も同様であった。 浮腫も低アルブミン血症も高脂血症もなく、空腹時は尿が澄んでいるので、ネフローゼ症候群とは考えられません。 白血球5700/mm3、（好中球64%、リンパ球23%）、ヘモグロビン16.5g/dl、ヘマトクリット48.2%、血小板285.000/mm3ということです。 好酸球は検出されなかった。 B、C型肝炎検査、HIV、VDRLはすべて陰性であった。 IgE値は正常であった。 寄生虫検出のための特異的血清学的検査は陰性であった。 腹部超音波検査は正常であった。
膀胱鏡検査で膀胱に白い尿が認められたが（したがって仮病は除外），腫瘍性あるいは感染性の病変は発見されなかった。 これらの検査は数回の入院の間に行われた。 また，入院中の食事が少ないと感じていたところ，尿がきれいになっている時期が重なっていたことも観察された。 そこで、栄養科に脂肪食を与えるように依頼した。 脂質の多い食事では、尿が白くなり、凝固していた。 無脂肪食では、尿が透明になることがわかった（図1、2）。 乳白色の尿をクロロホルムで脱乳化し、スーダン色素で赤くなることがわかった。
無脂肪食で透明になった尿
無脂肪食で透明になった尿。
脂肪の多い食事で白い尿。
脂肪の多い食事で白い尿。
チロリアはそうだがリンパ源は何だったのか？ 脂肪の多い食事を以前から投与していたため、新たに膀胱鏡検査を行ったところ、膀胱後壁に点状孔があり、白濁液が漏れていることが開示されました(図3)。 ヨードポビドンで瘻孔を閉鎖し、脂肪食を避けるように指示し退院した。 最終診断は特発性リンパ瘻であった。
膀胱内視鏡で膀胱壁の穴（矢印）から白色尿が流れている様子。 3
膀胱鏡で膀胱壁の穴から白い尿が流れている様子（矢印）
考察
アルビン尿とは、あらゆる異物との関連で白い尿と定義されています。 鑑別診断としては、リン酸塩、カルシウム、尿酸塩などがあり、過剰になると尿に濁りや白濁を与えるが、これらのミネラルがアルビン尿を生じるほど大量に含まれることはまれである。 尿のpHは、尿の濁った変色を誘発する役割を担っている。 1843年にパリで発表されたClaude Bernardの博士論文では、植物を餌とするウサギはアルカリ性の濁った尿を排泄し、これに酸を加えると透明になると説明している。 尿検査と沈殿物の検査は、診断のためのミッシングピースを与えてくれるかもしれない。 ミネラル結晶の沈着を考える場合、尿のpHがいくつかの手がかりとなる。リン尿症はアルカリ尿と関係があり、沈殿物分析では識別可能な結晶を示す。 チル尿は遠心分離すると白色を保つので、鉱物の沈着と区別することができます。
このような原因が除外されれば、チル尿症の診断が適切と思われますが、フィラリア症の非流行地域ではその理由はなく、コロンビア中央部に住むこの患者の場合はそうでした。
チル尿症は、リンパ管の拡張と尿路への破裂をもたらす腸管リンパ排水の障害によって媒介される、リンパ管と尿路の間の異常なコミュニケーションを意味する。 チル尿の最も一般的な原因は、バンクロフティ糸状虫症である。 この寄生虫症は、北緯40度から南緯30度までの地域に多くみられます。 これらの国では人口の約10％がフィラリア症に罹患しており、罹患者の10％が尿路・リンパ瘻による白血球尿を呈している。 それにもかかわらず、白色尿は、真菌感染症、リンパ管の先天性異常、悪性腫瘍、外傷、妊娠など、寄生虫以外のまれな疾患と関連することがある。
白色尿は巨大血尿と交代で、時にはチャイル凝固による腎疝痛を伴うことがある . 尿検査では、蛋白尿、血尿、無菌性の白血球尿がみられる。 蛋白尿は胆汁中の高濃度のアルブミンとフィブリノゲン（30〜60g/l）、白血球尿はリンパ球から構成され、胆汁中のフィブリノゲンの濃度が高いため、蛋白尿と白血球尿が混在する。 脂質の多い食事をとるとすぐに白血球尿になるが、無脂肪食にすると尿は透明になる。 第一に、チル尿症は世界のどの地域でも起こりうること、そしてヨーロッパの読者は、W. bancrofti感染がよく見られる寄生虫常在地域に住んだことのない患者のアルビン尿症に遭遇することがあるということを示した。 第二に、チル尿の診断は、脂質の多い食餌と少ない食餌を交互に摂取する食事操作で簡単にできる。 これは、リンパ造影やリンパシンチグラフィーを行うよりも簡単で安価である。 しかし、アルビン尿やチル尿は、先天性または後天性の病因によるリンパ瘻が原因であることがある。 本症例のようにfortune smilesの場合、泌尿器科医は穿刺孔から流れる白い尿を観察し、瘻孔への硬化療法やポビドン注射でアルビン尿を治療することがあります。 しかし、瘻孔が再び開く可能性があり、しかもBMIが30の患者はその恩恵を受けざるを得ないので、脂肪分の少ない食事を心がけなければならない。 最後に診察されたとき、彼は12kgの体重を減らすことに成功していた。
利益相反の声明。
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