DISCUSSION

美容外科では、美の達成を重要な目的の一つとしているので、世界共通の美的基準を確立して手術の計画や実施に用いることが重要である。 乳房外科の分野ではそのような基準がなく、施術者は個人的、主観的な基準や患者の好みに依存して手術の計画を立てている。

最近の研究では、MallucciとBranfordが100人のモデルの自然なバストを分析し、理想のバストの4つの属性を特定した：上極と下極の比率が45：55（「45：55 breast」）、空を向いている乳首（平均角度20°）、上極がまっすぐか軽度に凹んだ傾斜、下極がしっかりした凸状11。 著者らは、この4つの属性は人種を問わず普遍的に適用できると主張していますが、私たちはこの研究結果を臨床に応用することに困難を覚えました。 研究調査で使用された斜視図は、角度によって乳房の形が変わるため、手術計画には実用的ではありませんでした。 また、調査で取り上げた患者の体位に一貫性がないことも、比較を困難にしている。 また、女性の場合、下極の縦の長さが上極より長く、乳頭の位置が上向きだと、自分のバストが垂れていると思う傾向があった。 バストの形だけに注目し、患者さんの体型全体を考慮しないことは、結果的に体全体のバランスを崩すことになりかねません。

私たちは、バストの比率が異なる正面図と側面図を用いたアンケートを開発しました。 この調査では、乳房の形そのものだけでなく、乳房と身体の他の部分の比例バランスも評価します。 全身のバランスを評価する際には、臍、胸骨の切り欠き、腸骨稜、肩峰（一般に、患者の年齢、体重、手術の影響を受けにくい）を解剖学的ランドマークとして使用した16,17。

調査ではさらに、乳房の最も好ましい寸法を特定するために、正面図における乳房の横幅、上縁とIMFの比率および側面図における乳房の突出について質問します。

乳房の最も理想的な垂直位置を特定するにあたり、調査の結果、アジア人は胸骨ノッチ-乳首-腰骨の比率が45：55、胸骨ノッチ-IMF-腰骨は60：40を最も好むことがわかりました。 この方法は、バストベースと下極のプロポーショナルエンベロープを決定することで、バストのみの審美的バランスを達成することに限定されています。 一方、我々の研究では、全身に比例した理想的なIMFの垂直位置を特定することを試みた。

全身に比例した乳房の横幅は、肩幅や臀部の幅を考慮しなければ評価することができない。 我々は、肩峰と腸骨稜を評価のための解剖学的ランドマークとして使用した。 調査の結果、横乳房の最も好ましい範囲は肩峰間距離や臀部上部の幅に近いものであった。

上極と下極の比率は、基準点の位置や患者の位置により異なる。 我々は、乳首の高さから乳房フットプリントの上部境界までの垂直距離と、乳首の高さから乳房フットプリントの下部境界までの垂直距離の比として定義した。 正面から見た場合、バストフットプリントの上側の境界線がはっきりしないため、側面から見た状態で評価しました。 また、バストフットプリントの上下の境界線が1本の垂直線上にないため、境界線を通過する2本の垂直線を用いて垂直方向のプロポーションを評価した。 調査の結果、バストフットプリントの上側の境界線を通る縦線を評価に用いる場合は65：35の比率が最も好まれ、バストフットプリントの下側の境界線を通る縦線を評価に用いる場合は55：45の比率が最も好まれることがわかりました。 つまり、側面から見て垂直に長い上竿が最も理想的であると回答者に認識された（図（Fig.13）.13）。 ここで、曲線であるため、患者の体位によって乳房上縁が変化することに留意する必要がある19。 このことは、我々の側方視とMallucci and Branfordの斜視図とで上極の起点が異なることを説明し12、斜視図における上極と下極の比率を比較することは適切ではないと考える（表（Table44）

Table 4.上極と下極の比率を比較する。

理想的な白人の乳房と理想的なアジア人の乳房の比較

	白人（マルッチ、ブランフォード12）	アジア人（現在の研究）
ビュー位置	斜め	正面と側面
乳房比率	乳房比率	乳房比率		上極+下極>	下極+下極と下極の比率は45:55（「45：55バスト」）	バストフットプリントの垂直比率（上：下）＝65:35 乳房前面の垂直比率（上：下）＝55:45
乳首の向き	空に向かっている。乳首 （平均角度20°）	正面
上部ポールの傾斜	直線/軽度凹み	直線
下部ポールの傾斜 (平均角度20°)。 極形状	きつい下極凸	半球の半分

Ideal breast illustrations.

別の調査質問では、上極の形状9,12と乳首の方向に関する論争を取り上げました12,13 上極形状に応じて、乳首方向をわずかに調整し、より自然に見えるバストになるよう配慮しました。 その結果、上乳房の傾斜が直線的で、乳首の向きが正面を向いているものが最も好まれる結果となりました。

バストのプロジェクションは、豊胸用のインプラントを選択する際に重要な要素であるが、客観的な方法論がないため、しばしば評価が難しい。7 我々は、客観的な評価と説明を可能にするために、下極高さに対する比率という観点からプロジェクションを定義した。 また、正面から見た下極の高さと乳房の幅の比率を用いて、乳房の形状を定量化した。 その結果、側面からの投影は1.0、正面からの投影は下極の高さと乳房の幅の比率が50％が最も好まれることがわかった。 つまり、アジア人の多くは、下極が半球の半分に近い形を好んでいた（図13,13、表Table44）。 また、20代はより凸型のバストを好み、30代以上はより凹型のバストを好んでいた。 これは、30代で出産・授乳を経験することで、理想的なバストの形に対する認識が変化することと関係があるのかもしれない。 また，審美的乳房手術に関心がある人は，関心がない人に比べて大きく膨らんだ乳房を好む傾向があった。

今回の調査で明らかになった理想の乳房形状は，患者満足度が高かった手術症例の成績と類似している。 もちろん、患者さんにはそれぞれ解剖学的な特徴があるため、最も理想的な形が実現できるとは限りません（図（図14）14）。 さらに、最も理想的な形と患者さんが好む形との間に矛盾がある場合もあります。 例えば、乳頭が低い場合、豊胸手術だけでは十分に持ち上げることができません。 同様に、漏斗胸の患者さんは、それほど横に膨らんだ胸にはできません。

今回の調査では、よりリアルな効果を得るために、写真や2D画像ではなく、3Dイラストを使用しました。 他の研究12,20のように実際の写真から編集した画像を使用しないことにしたのは、第一に、編集によって写真が不自然になることが多いこと、第二に、写真のモデルの体型や肌色・質感が回答に偏りを与える可能性があるためである

我々の調査では、乳房下縁は正面図におけるIMFレベルと定義したが、実際の乳房では異なる2レベルかもしれない。 しかし、豊胸術を受ける多くのアジア人患者において、この2つのレベルが重なっていることがわかったため（図（図1414B））、もし違いがあったとしても、アジア人においては小さいと考えます＜413＞＜1173＞今回の回答者は全員アジア人でした。 豊胸術を希望するアジア人の多くは、皮膚が引き締まっていて、お尻が細くスリムです。 また、下半身が比較的短く、乳房の組織量も多くなく、発達していない可能性が高く、乳房が窮屈なケースが多いようです。 また、胸の上部が下部の胸に対して突出している人が多い。 20,21多くのアジア人は、下垂した大きなバストよりも、下垂していない適切な大きさのバストを好みます。 さらに、時に彼らは、大きな胸を持つことは恥ずべきことであり、少し下品であると感じることがあります。 また、乳房が大きいことを恥ずかしく思い、少し下品に感じることもあるようである。 それは、回答者に研究の目的や質問事項を的確に理解してもらいたかったからである。 しかし、これは選択バイアスの可能性があることを意味する。

つまり、我々の結果は、豊胸・縮小・再建手術におけるIMFと乳首の位置を決定するための重要なガイドとして使用することができるのである。 また、本研究は、身体全体の文脈の中で理想的な乳房の形を定義し、その結果、アジア人患者の全体的な身体イメージの改善に貢献するという点でも重要である

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