Abstract

直腸の間質細胞癌（SCC）は、発症率が1000例あたり0.1～0.25％と稀な臨床例である。 その病因・病態は未だ不明であるが，慢性炎症および感染症との関連が指摘されている。 今回われわれは，腹痛の悪化，血便，右側膿性分泌物を伴う両側鼠径リンパ節腫脹を2ヵ月間認めた82歳女性の症例を報告する。 2年前にスクリーニング検査として大腸内視鏡検査を受けたが，すべての検査項目で異常はなかった． 腹部CTスキャンでは，骨盤と後腹膜の腫大を伴う不規則な直腸の腫瘤が認められた． 大腸内視鏡検査では、直腸に1つの大きな円周状の非閉塞性病変が認められた。 超音波内視鏡検査により，直腸壁由来の病変と腫大した直腸周囲リンパ節が確認された． 冷温生検後、病理組織学的に直腸のSCCを認めた

© 2017 The Author(s). S. Karger AG, Basel発行

はじめに

扁平上皮癌（SCC）は通常、食道や肛門管、扁平上皮の裏地を持つ臓器に発生することがあります。 非扁平上皮で覆われた消化管のSCCは、大腸癌の1,000例あたり0.1-0.25%を占める非常にまれな悪性腫瘍である。 直腸癌の報告例は少ないが、前癌病変を伴わない直腸癌の発生は臨床的に非常に稀である。 直腸のSCCは主に39歳から93歳（平均年齢57歳）で発症し、男性よりも女性に多くみられる。 大腸のSCCの最初の症例は1919年にSchmidtmannによって報告され，65歳男性の盲腸のSCCの症例が報告された。 今回我々は、高画質スクリーニング大腸内視鏡検査で前癌病変を認めなかった患者における直腸のinterval SCCというユニークな症例を報告する。 本稿では，直腸のSCCに対する現在の知見と適切な管理選択肢を明らかにする。

症例

82歳女性が，腹痛の悪化，血便，右側膿性分泌物を伴う両側鼠径リンパ節腫脹のため入院した。 症状は2か月前から悪化したと報告した。 患者は非喫煙者，非飲酒者であり，体重減少を否定していた． 身体所見では、びまん性下腹部圧痛と直腸腫瘤が認められた。 バイタルサインは安定し，臨床検査値は正常範囲内であり，ヘモグロビンは13.1g/dLであった． 2年前にスクリーニング検査として大腸内視鏡検査を受けたが、すべての検査項目において異常はなかった。 腹部CT検査で直腸腫瘤と骨盤・後腹膜腺腫症が疑われた． 大腸内視鏡検査を施行したところ，直腸に1個の大きな円形病変を認めた（図1）。 超音波内視鏡検査では，約20.5×17.7mmの低エコーの不規則な腫瘤が固有筋層まで達しており，骨盤内臓器への浸潤は認められなかった（図2，図3）。 病変は内腔の75％を占めていた。 また，直腸周囲に13.1×16.5 mmの直腸リンパ節が検出された。 組織学的には浸潤性中分化型SCC（図4）であり，病期分類ではT3，N1，M0と診断された（＜6416＞＜9953＞＜1485＞Fig.

直腸粘膜に発生したH&E染色扁平上皮癌

考察

SCC は直腸癌の中でも稀な形態である。 直腸癌の90%は腺癌であり、残りの10%は神経内分泌腫瘍、リンパ腫、消化管間質腫瘍である。 SCCは消化管全体に発生する可能性があるが、一般的には肛門管と食道に発生することが多い。 腺扁平上皮癌のような混合組織の症例が文献に記載されているが、純粋なSCCは組織学的診断も臨床的発生も非常に稀である . SCCは腺癌と類似した臨床像を示すが，独自の病因，病態，臨床経過を有すると考えられる。

1919年に結腸の最初のSCC例が報告されたが，直腸SCCの最初の例がRaifordにより発表されたのは1933年である。 その稀少性から、SCCの自然史と進行は十分に確立されていない。 しかし、直腸SCCに関する情報は、大規模な人口ベースの国立癌研究所から推定することができ、2000年の発生率は100万人あたり1.9人と推定されている 。 2007年、Kangらは、発生率は増加しているようだと報告し、人口100万人あたり3.5人という高い発生率を推定している。 危険因子は明確に定義されていないが、直腸のSCCは潰瘍性大腸炎、Entamoeba histolytica、住血吸虫症、ヒト乳頭腫ウイルスなどの炎症過程と関連しており、肛門管の扁平上皮癌と強い関連がある。

直腸SCCの病因と病態はまだ不明である。 有力な説の1つは、慢性炎症が扁平上皮化生とそれに続く癌を引き起こすと仮定している。 その理由は、様々なストレス因子による刺激が上皮層内の構造的な歪みを引き起こすからである。 もし、原因となるストレス因子が取り除かれないと、上皮化生が生じた部位は異形成を起こし、その後、癌化する可能性がある。 もう一つの理論は、粘膜幹細胞は多能性であり、多方向の分化が可能であるという考えに基づくものである。 Nahasらは、直腸SCCと腺癌のケラチンプロファイルは類似しており、肛門管のSCCとは異なっていることを明らかにした。 この説は両癌亜型に共通の細胞祖先を示唆している。

SCCの臨床像は腺癌に似ており，直腸出血が最も頻繁に報告される。 さらに、直腸SCCの多くは肛門癌や婦人科癌の延長であると考えられており、診断上の警戒が必要である。 このような理由から、WilliamsらはSCCの確定診断に至るガイドラインを制定した。 これらの基準は以下の通りである。 (1) 遠隔地からの原発性SCCの除外 (2) 腸腫瘍からの扁平上皮瘻の除外 (3) 腫瘍は直腸に由来し、肛門のSCCの進展でないこと (4) 組織学的にSCCであることの確認。 上記の条件を満たすため、超音波内視鏡検査を行うこととし、直腸周囲リンパ節腫大を伴う直腸壁からの発生を確認し、隣接骨盤内臓器への局所転移は認めなかった。

従来、直腸SCCは外科的切除により治療されてきた。 しかし，最近10年間は，化学放射線療法への関心が高まっている。 複数の無作為化比較試験を経て，Nigroプロトコルは肛門癌の治療における標準的な治療法となった。 このプロトコルは、化学放射線療法を行い、その後に手術による救援療法を行うことを推奨している。 このプロトコルは直腸SCCの治療にも徐々に採用されつつある。 Guerraらのレビューでは、化学放射線療法の全生存率は85%であったのに対し、従来の治療では45%であった。

結論として、直腸のSCCは非常に稀で悪性な疾患である。 現在の検診ガイドラインでは、平均的なリスクの集団において、検診の指標となる大腸内視鏡検査が異常なく、質の高い指標をすべて満たしていれば、10年後に再度検診の大腸内視鏡検査が推奨されている。 しかし、インターバル癌の症例が発生する可能性がある。 したがって、直腸のSCCの病因と病態を理解するために、より多くの研究が必要である。 大腸のSCC予防のためのスクリーニングツールの開発には、より多施設共同研究が必要であると考える。

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