By Zoe E. Lawrence, MD

Peer Reviewed

午前7時、インターンは夜間のバイタルサインをチャートラウンドしています。 NSTEMIを呈した中年の糖尿病患者の体温は1時間前に99.5°Fであった。 インターンは次の患者に移ります。99.5°Fは通常の体温より高いですが、熱ではないので介入の必要はありません…か。 世界中で、何千年も前から、一般人も医師も同様に、熱と病気の相関関係を認識しています。 発熱は体温の上昇を意味するという一般的な感覚は広く浸透していますが、発熱の正確な定義やその生物学的な目的については、現在も議論が続いています。 しかし、医療現場では、一般的に100.4°F以上の体温が真の発熱と考えられています。

この定義が守られるかどうかは、臨床シナリオによります。 CDCとWHOはこの発熱の定義を公式に支持しているが，IDSAは発熱性好中球減少症の場合にさらに修飾語を追加し，少なくとも1時間100.4°F以上の発熱，または1回の発熱で101°F以上の発熱として定義している。 この違いは、CDCとWHOが国内外での検疫の対象となりうる病人を特定しようとするのに対し、IDSAは集中治療環境での臨床実践を指導しているため、定義の目的に起因すると思われる。 驚くべきことに、これら3つのグループはすべて、100.4°Fというカットオフ値を採用していますが、この数字の背後にある証拠は、この定義が広く普及していると思われるほど明確なものではありません。 25,000人の患者から読み取った100万以上の体温を分析した結果、ヴンダーリッヒは腋窩温の平均が98.6°Fであることを発見しました。 健康な人の体温は狭い範囲に保たれており、基準値から0.9°F以上揺らぐことはほとんどないと結論づけた。 そして、健康な人の平熱の範囲の上限を100.4°Fとし、この温度以上のものを発熱と定義した。 コンピュータや統計ソフトがない時代に、Wunderlich氏がこの膨大なデータをどのように記録し、分析したかは疑問だが、1世紀以上経った今でも、彼の定義はほぼ受け入れられている

現代の体温指針がこの高齢者のデータに基づいていることを認識し、MackowiakらはWunderlich氏の発表した概念を評価しようとした。 148人の健康な患者を対象とした研究で、彼らは700の体温記録を収集し、平均98.2°F、中央値98.2°F、最頻値98.1°Fであることを見いだした。 この研究では、健康な成人の口腔内の最高温度は99.9°Fであることがわかり、したがって99.9°Fを超える温度は発熱を構成すると結論づけました。 この発熱の定義を用いると、同じグループは、赤痢菌による臨床疾患中のピーク体温が、感染の兆候や症状の総数と有意に関連することを見出した 。 この知見は、体温のカットオフ値をしっかりと設定することの重要性を問うています。値が高いほど患者はより重症であるため、発熱は二値ではなく尺度です。

Small and Clementsは救急部でレトロスペクティブ・コホート分析を実施し、121000人を超える患者の記録を分析した後、救急部に来たときの初熱が100.4°F以上だと成人の感染診断に対して>99%特異的だったことを見出しました 。 しかし、99.5°Fの閾値を使用することで、特異度に大きな影響を与えることなく、感染症を予測する感度が向上した。 そのため、発熱の定義を99.5°Fに引き下げるべきだと主張しています。 さらに他の研究者は、証拠のばらつきを考慮すると、通常の日内体温より1.8°F以上高い体温はすべて発熱となり、この設定ポイントは患者や朝晩によって異なる可能性があると主張している

発熱の定義に関する混乱が十分でないかのように、このすでに曖昧な定義にも例外はあり、特定の集団では感染患者が体温を上げないこともある。 たとえば、高齢者では発熱反応が鈍くなったり、遅れたりすることがあり、感染した高齢者は真の発熱反応を示さないことがあります。 このような加齢に伴う発熱反応の変化の背景にある病態生理については、まだ十分に解明されていませんが、動物モデルではサイトカイン産生の低下が原因である可能性が示唆されています。 他の研究により、脊髄損傷患者も自律神経機能障害と麻痺のため、生理的に発熱反応が鈍くなり、体内の中心温度を上昇させる重要なメカニズムの一つである震えが損なわれていることが示されている。 その結果、体温は健常者と同じ程度には上昇せず、体温が低いことがこれらの患者の発熱反応と一致する可能性がある。

体温調節反応に障害がある神経患者は、脊髄損傷患者だけではない。 くも膜下出血およびその他の原発性脳損傷の患者は、中心熱と呼ばれる原因不明の発熱を起こすことがある。 中枢性発熱は、正常な熱調節経路の障害による二次的なものと考えられ、全く異なる形の発熱を示します。 また、熱中症や高体温症は、発熱とは病態生理的に異なるものです。 これらの疾患では、体温調節経路からの対応する信号なしに体温が上昇する。 一方、発熱は、視床下部のセットポイントの上昇に伴って起こる体温の上昇である。

おそらく最も広く受け入れられている医学的事実の一つですが、発熱の定義は1世紀以上前のデータに基づいており、エビデンスに基づく医学の現代においてうまく再現されていません。 ですから、今度99.5°Fの熱が出たときには、その温度を正常値と考える前に、もっと批判的に考え、全身性炎症反応の他のマーカーを調査すべきかもしれませんね。 結局のところ、熱とは何なのでしょうか？ Lawrence is a resident physician at NYU Langone Health

Peer reviewed by Howard Leaf, MD, internal medicine, NYU Langone Health

画像提供：Wikimedia Commons

参照

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