De Zoe E. Lawrence, MD
Peer Reviewed
Este ora 7 dimineața, iar stagiarul face o tură de fișă cu semnele vitale de peste zi. Un pacient diabetic de vârstă mijlocie care s-a prezentat cu un NSTEMI avea o temperatură de 99,5 °F cu o oră în urmă. Stagiarul trece la următorul pacient, deoarece 99,5°F este mai mare decât temperatura normală a corpului, dar nu este febră, deci nu este nevoie de intervenție… sau este?
Febra este, fără îndoială, cel mai ușor de identificat semn de boală. În întreaga lume și datând de mii de ani, laicii și medicii deopotrivă recunosc corelația dintre febră și boală . Deși sentimentul general că o febră înseamnă o creștere a temperaturii corpului este omniprezent, definiția exactă a febrei este o dezbatere continuă, la fel ca și scopul său biologic . Dicționarul oferă o definiție vagă a febrei care se referă pur și simplu la o creștere a temperaturii corpului peste normal, dar în practica medicală, o temperatură de 100,4 °F sau mai mare este în general considerată o febră adevărată.
Rigurozitatea cu care este susținută această definiție poate depinde de scenariul clinic. CDC și OMS susțin public această definiție a febrei, cu toate acestea, IDSA adaugă un calificativ suplimentar în cazul neutropeniei febrile, definind febra ca fiind o temperatură de 100,4°F sau mai mare timp de cel puțin o oră, sau o singură temperatură de 101°F sau mai mare . Această diferență poate fi atribuită scopului definiției – CDC și OMS caută să identifice persoanele bolnave care pot face obiectul unei carantine interne sau externe, în timp ce IDSA ghidează practica clinică în mediile de terapie intensivă. În mod remarcabil, toate aceste trei grupuri se bazează pe limita acceptată de 100,4 ° F, deși dovezile din spatele acestei cifre nu sunt nici pe departe atât de clare pe cât ar face să se creadă omniprezența acestei definiții.
Definiția frecvent citată a febrei ca fiind o temperatură corporală de 100,4 ° F sau mai mare este atribuită unei lucrări din 1868 a lui Carl Reinhold August Wunderlich. După ce a analizat peste un milion de măsurători de temperatură de la 25.000 de pacienți, Wunderlich a constatat că temperatura axilară medie era de 98,6°F . El a concluzionat că temperatura unei persoane sănătoase se menține într-un interval îngust, oscilând rareori cu mai mult de 0,9°F față de valoarea sa de bază. El a identificat, de asemenea, limita superioară a intervalului de temperaturi normale la o persoană sănătoasă ca fiind de 100,4 °F și, astfel, a definit febra ca fiind orice temperatură care depășește acest prag. Modul în care Wunderlich a înregistrat și analizat această cantitate gigantică de date într-o epocă dinaintea computerelor și a softurilor statistice este cel puțin discutabil, dar peste un secol mai târziu, definiția sa este încă în mare parte acceptată.
În recunoașterea faptului că orientările moderne privind temperatura se bazează pe aceste date vechi, Mackowiak et al. și-au propus să evalueze conceptele publicate de Wunderlich. Într-un studiu efectuat pe 148 de pacienți sănătoși, ei au colectat 700 de înregistrări de temperatură și au constatat o medie de 98,2 °F, o mediană de 98,2 °F și un mod de 98,1 °F. Acest studiu a constatat că temperatura orală maximă la un adult sănătos este de 99,9°F și, prin urmare, a concluzionat că orice temperatură mai mare de 99,9°F constituie febră. Folosind această definiție a febrei, același grup a constatat că temperatura maximă în timpul bolii clinice cu shigella a fost semnificativ legată de numărul total de semne și simptome ale infecției . Această constatare pune sub semnul întrebării importanța stabilirii unei valori limită ferme a temperaturii; deoarece valorile mai mari înseamnă pacienți mai bolnavi, febra este o scală și nu o valoare binară.
Small și Clements au efectuat o analiză retrospectivă de cohortă într-un departament de urgență și, după ce au analizat înregistrările a peste 121.000 de pacienți, au constatat că o temperatură inițială mai mare de 100,4 °F la prezentarea la urgențe a avut o specificitate de >99% pentru diagnosticul de infecție în rândul adulților . Cu toate acestea, utilizarea unui prag de 99,5°F a crescut sensibilitatea de predicție a infecției fără a avea un impact semnificativ asupra specificității. Ca atare, ei susțin că definiția febrei ar trebui să fie coborâtă la 99,5°F. Alte surse susțin că, având în vedere variabilitatea dovezilor, orice creștere a temperaturii cu mai mult de 1,8°F peste temperatura normală diurnă a corpului constituie febră și că acest punct de referință poate să difere de la un pacient la altul și de dimineața la seară.
De parcă confuzia cu privire la definiția febrei nu ar fi fost suficientă, există excepții de la această definiție deja neclară, iar în anumite populații pacienții infectați pot să nu-și crească temperatura corpului. De exemplu, persoanele în vârstă au uneori un răspuns febril atenuat sau întârziat, iar pacienții vârstnici infectați pot să nu prezinte un răspuns febril adevărat . Fiziopatologia care stă la baza acestei modificări a răspunsului febril odată cu înaintarea în vârstă nu a fost încă bine definită, însă modelele animale sugerează că scăderea producției de citokine ar putea fi responsabilă . Alte cercetări demonstrează că pacienții cu leziuni ale măduvei spinării au, de asemenea, un răspuns fiziologic atenuat la febră din cauza disfuncției autonome și a paraliziei, ceea ce cauzează o afectare a tremuratului, unul dintre mecanismele cheie ale organismului de creștere a temperaturii centrale. Ca urmare, temperatura nu se ridică în aceeași măsură în care s-ar ridica la un individ sănătos, iar temperaturile mai scăzute pot fi în concordanță cu răspunsurile febrile la acești pacienți.
Pacienții cu leziuni ale măduvei spinării nu sunt singurii pacienți neurologici care prezintă o perturbare a răspunsului termoregulator. Pacienții cu hemoragie subarahnoidă și alte leziuni cerebrale primare pot dezvolta o febră inexplicabilă denumită febră centrală. Se crede că febra centrală este secundară unei perturbări a căilor normale de termoreglare și reprezintă o formă complet diferită de febră. În plus, insolația și hipertermia sunt diferite din punct de vedere fiziopatologic de o febră. În aceste condiții, temperatura corpului este ridicată fără un semnal corespunzător din partea căilor de termoreglare. În schimb, febra este o creștere a temperaturii corporale care apare în conjuncție cu o creștere a punctului de setare hipotalamic.
Deși poate unul dintre cele mai larg acceptate fapte medicale, definiția febrei se bazează pe date vechi de peste un secol care nu au fost recreate cu succes în era modernă a medicinei bazate pe dovezi. Așadar, data viitoare când un pacient are o temperatură de 99,5°F, poate că ar trebui cu toții să gândim mai critic și să investigăm alți markeri ai răspunsului inflamator sistemic înainte de a considera acea temperatură ca fiind o variantă normală. La urma urmei, ce este o febră?
Dr. Zoe E. Lawrence este medic rezident la NYU Langone Health
Peer reviewed by Howard Leaf, MD, medicină internă, NYU Langone Health
Imagine prin amabilitatea Wikimedia Commons
Referințe
1 Sajadi MM, Bonabi R, Sajadi M-RM, et al. Akhawayni and the first fever curve. Clin Infect Dis 2012;55:976-80. doi:10.1093/cid/cis596
2 Cuadrado FF, Bruno JH, Schwartz MD. Febra: Prieten sau dușman? . Corelații clinice. 2013. https://www.clinicalcorrelations.org/2013/11/20/fever-friend-or-foe/ (accesat 12 ian2019).
3 Febra | Definition of Fever by Merriam-Webster. https://www.merriam-webster.com/dictionary/fever (accesat 31 dec2018).
4 Definitions of Symptoms for Reportable Illnesses | Quarantine | CDC. https://www.cdc.gov/quarantine/air/reporting-deaths-illness/definitions-symptoms-reportable-illnesses.html (accesat la 30 dec2018).
5 WHO informal consultation on fever management in peripheral health care settings: a global review of evidence and practice. Publicat online prima dată: 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/95116/9789241506489_eng.pdf?sequence=1 (accesat la 30 Dec2018).
6 O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008;36:1330-49. doi:10.1097/CCM.0b013e318169eda9
7 Mackowiak P, Wasserman S, Levine M. A Critical Appraisal of 98.6°F, the Upper Limit of the Normal Body Temperature, and Other Legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992;268:1578-80.
8 Wunderlich CA, Seguin E. Medical termometry and human temperature. New York: : William Wood & Company 1871.
9 Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. O analiză a relației cantitative dintre temperatura orală și severitatea bolii în shigellosisul experimental. J Infect Dis 1992;166:1181-4.
10 Small E, Clements CM. Definirea febrei: probabilitatea de diagnosticare a infecției în funcție de temperatura corpului în departamentul de urgență. Crit Care 2014;18:42.
11 Thompson HJ. Febra: o analiză a conceptului. J Adv Nurs 2005;51:484-92.
12 Norman DC. Febra la vârstnici. Clin Infect Dis 2000;31:148-51.
13 Norman DC. Caracteristicile clinice ale infecției la adulții în vârstă. Clin Geriatr Med 2016;32:433-41. doi:10.1016/j.cger.2016.02.005
14 Trbovich M, Li C, Lee S. Does the CDC definition of fever accurately predict inflammation and infection in persons with SCI? Top Spinal Cord Inj Rehabil 2016;22:260-8. doi:10.1310/sci2016-00049
15 Rabinstein AA, Sandhu K. Non-infectious fever in the neurological intensive care unit: incidence, causes and predictors. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1278-80. doi:10.1136/jnnp.2006.112730
16 Ogoina D. Fever, fever patterns and diseases called ‘fever’-a review. J Infect Public Health 2011;4:108-24. doi:10.1016/j.jiph.2011.05.002
17 Dinarello CA, Porat R. Fever. În: A: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, et alii, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill Education 2018.
.