Vol.12 -Issue 5-6 – Page 21
臨床ケースレポート
A Case of Pneumaturia
By Michael B. Whitehead, MPAS, PA-C
気血尿とは排尿時または排尿後に尿道からガスや空気が出ることであり、気腫性膀胱炎とは膀胱内に空気がある状態であるが、どちらもプライマリケアでは珍しい症状である。
治療には、徹底した病歴聴取、身体検査、臨床検査、適応に応じた専門医の紹介が含まれる。 鑑別診断は、まず大腸瘻から始める。 憩室疾患やクローン病の既往は特に重要である。 治療は病因に基づいて行われる。
症例提示
D氏は57歳の白人男性で、約4週間にわたる頻尿と排尿困難を主訴にかかりつけの医療機関に来院した。 また、躊躇、尿流の力の低下、夜間頻尿など他の膀胱閉塞症状も訴えた。 尿道からの分泌物、発熱、吐き気、便秘、下痢、下血、血便は否定された。 過去に同様の症状があったことは否定した。 Dさんは異性愛者で、長年結婚しており、肛門性交を含む性的パートナーや習慣の変化を否定した。 Dさんの健康状態は良好であった。
全身状態については、この受診の約1年前に左下腹部痛があった以外は特記すべきことはなかった。 この時、大腸内視鏡検査を受け、憩室症と診断されていた。 この受診の8〜10ヶ月前から腹部症状は静止していた。 手術は数年前の腕の怪我だけである。 Dさんは医療アレルギーを否定し、薬も飲んでいなかった。 喫煙者であり、1日1箱の習慣があり、40箱の喫煙歴がある。
Physical Examination
診察の結果、D氏は以下のバイタルサインと測定を行った：体重210ポンド、身長72インチ、血圧108/66mmHg、脈拍60拍/分、呼吸16回/分、体温98.2度である。 HEENT、心臓、肺、四肢、神経学的検査は正常であった。 脇腹の圧痛、肋骨過角の圧痛はない。 腹部は軟らかく，圧痛はなく，腫瘤や臓器腫大はなかった． 精巣は両側とも正常な大きさ，形状，硬さであった． 鼠径ヘルニアは発見されなかった。 直腸指診では、前立腺は軽度の圧痛と最小限の膨隆を認めた。 便は潜血陰性であった。
検査前に行われた尿検査では、高倍率視野あたり100以上の白血球と10〜20の赤血球が検出された。 中程度の細菌が認められ、まれに尿酸の結晶も見られた。 色は黄色く濁っていた。 クリニテックの検査では、尿はブドウ糖、胆汁、ケトン体が陰性であった。 比重は1.025、pHは5.5であった。 少量のヘモグロビンとタンパク質が認められました。 亜硝酸塩検査は陰性であったが、白血球は大きかった。 この尿検体は培養と感受性のために送られた。
診断と治療
Dさんの作業診断では、前立腺炎を伴う尿路感染症（UTI）であった。 患者の希望によりジェネリック医薬品としてトリメトプリム/スルファメトキサゾール（TMP-SMX）2倍強を1日2回、21日間処方し、前立腺炎を治療した。 21日後にフォローアップ検査と尿検査を行う予定であった。 48時間後に行われた培養・感受性尿検査では、TMP-SMXに感性の大腸菌が10万コロニー/mL以上検出された。
経過観察
Dさんは3週間後に経過観察のため再診した。 症状はわずかに改善したのみであった。 尿検査が行われ、正しい抗生物質治療が行われたと思われたが、オフィスベースのディップスティック検査で引き続き大きな白血球が認められた。 この検体は培養と感受性のために送られた。
フォローアップの病歴聴取の際、D氏は新しい症状が現れていないか、あるいは見落とされていることはないかと尋ねられた。 その結果、少なくとも2週間前から、あるいは初診時よりも前から、尿の流れに空気が混じっているような感じがしていたことを認めた。
この診察では、検査内容に変更はなかった。 直腸指診は延期された。 前回の感想を参考にシプロフロキサシン500mg1日2回で治療した。 地元の泌尿器科グループへの受診を調整し、翌週に受診した。 2回目の培養と感度で再び大腸菌が検出されたが、今回はTMP-SMXに耐性であった。
この経過から、泌尿器科医は患者の憩室疾患による二次的な大腸膀胱瘻を疑うこととなった。 腹部CT検査（経口および静脈内造影）を行ったところ、憩室は確認されたが、瘻孔は確認されなかった。 その後すぐに泌尿器科医は膀胱鏡検査を行い、瘻孔と一致する部位を認めた。
D 氏はその後、結腸を評価するために一般外科医に紹介された。 外科医は大腸内視鏡検査を行い、S状結腸憩室疾患の証拠と、瘻孔と疑われる大腸炎部位を示した。 2つの良性ポリープも切除された。 泌尿器科と外科の治療期間中、患者は抗生物質の抑制療法を継続された。 Dさんの2回目の診察の後、一般外科医と泌尿器科医がDさんに対して端から端まで吻合するS状結腸切除術、付随する盲腸切除術、膀胱修復術を行った。病理結果は、膿瘍形成を伴う急性憩室炎を認めた。 瘻孔は確認されなかった。
考えられる病因
男性における気腫性膀胱炎の初期症状は、特に発熱がある場合、前立腺炎に類似していることがある。 この症状にはいくつかの病因が考えられ、その中でも大腸から膀胱への瘻孔形成（腸瘻または大腸瘻）が最も重要である1
炎症性腸疾患の一つであるクローン病は、しばしば肺尿症の根源となることがある。 クローン病では瘻孔形成がよく見られ、最大で35％の患者さんが関与しています。 クローン病患者の最大8％が膀胱に瘻孔を形成しています。 これは女性よりも男性によく見られる所見です。2 女性では、気胸が発見されないことがよくあります。3
患者さんはしばしば培養陽性の尿路結石を呈します。 最も一般的な病原体は、大腸菌、プロテウス菌、プロビデンシア菌です。 クローン病で瘻孔が最もよく見られる場所は、解剖学的によく侵される回腸末端に隣接しているため、右膀胱ドームです4。ある研究では、大腸瘻を持つ患者の主な症状（88％）として、肺気腫を指摘しています5
憩室症は米国人口の5％がかかっており、S状結腸が最も多い部位となっています。 憩室症の炎症成分である憩室炎は、最も複雑な状態では5％の割合で瘻孔を形成することが知られている2。これらの瘻孔のほとんどは膀胱へのものである。 ある研究では、調査した瘻孔の65%が腸瘻であった。この研究では、男性に多い傾向があることが改めて示されており、これは解剖学的に子宮が保護されていることと関係していると思われる6。さらに、憩室炎は大腸の圧力を高めるため、瘻孔形成の可能性が高まる7
肺尿は大腸がんの症状として現れることもある。 2
気腫性膀胱炎および気腫は、膀胱内のガス産生菌の発酵に関連する、糖尿病の合併症である可能性がある8。 9 放射線照射もまた、報告されている病因のひとつである。10 ある報告では、異所性精管が膀胱に開口し、肺炎を引き起こした患者を記録している11。
画像検査
気腫性膀胱炎および肺炎の病因は明らかであるように思われるが、発生源のために身体をどのように撮影するのが最善かについては疑問が存在する。
発生源の撮影には膀胱写真単独、または腸瘻の存在を確認するために口腔および直腸コントラストによるCTスキャンと膀胱写真の併用がある1。 12 MaとMcClenathanによる症例研究では、腹部X線に続くCTが診断的であった13。 O’ConnorとDe Guzmanの症例では、仰臥位で膀胱が膨張し、立位で空気-液体レベルを示している15。
バリウム注腸のうち、実際に瘻孔を示すものは70%未満であるが、憩室疾患、クローン病、またはがん12を示すことがあり、腸瘻の疑い指数を高める所見となる。 もうひとつの手法は、クローン病患者の腸瘻を診断するための造影剤増強3D超音波の使用です17 o
Michael B. Whiteheadは、ノースカロライナ州ガストニアのEastridge Family Medicineの家庭医PAで、フロリダ州フォートローダーデールのNova Southeastern Universityの健康科学博士課程で学んでいます
1. Solem CA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Pemberton JH, Wolff BG, Sandborn WJ. クローン病における尿路系瘻孔：臨床的特徴および転帰。 Am J Gastroenterol。 2002;97:2300-2305.
2. Oefelein MG. 非泌尿器科疾患の泌尿器科的症状：胃腸障害。 Urol Clin North Am. 2003;30:63-72.
3. Rolandelli RH、Rosyln JJ. 結腸と直腸。 で。 において、Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery: 外科手術の教科書：現代外科診療の生物学的基礎。 第16版。 Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 2001:929-973.
4. Manganiotis AN, Banner MP, Malkowicz SB.（マンガニオティス アン、バナー MP、マルコヴィッチ SB）。 クローン病の泌尿器科的合併症。 2001;81:197-215.
5.Surg Clin North Am.の泌尿器科の合併症。 Gruner JS, Sehon JK, Johnson LW. クローン病患者における腸瘻の診断と管理。 また、臓器移植を行う場合は、臓器移植の前に、臓器移植の前に、臓器移植の前に、臓器移植の前に、臓器移植の前に、臓器移植の前に、臓器移植の前に、臓器移植の前に、臓器移植の前に。 成人における大腸憩室疾患の診断と管理。 Am J Gastroenterol. 1999;94:3110-3121.
7. Stabile BE、Arnell TD. 大腸の憩室疾患． In: において、Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, eds. 消化器病学の診断と治療の現状。 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2003:436-451.
8. Calvet HM、吉川TT. 糖尿病における感染症． Infect Dis Clin North Am. 2001;15:407-421.
9. Joshi GP. 腹腔鏡下手術の合併症． 2001;19:89-105.
10.Anesthesiol Clin North Am.は、腹腔鏡手術の合併症。 Lawler LP. 膀胱のMR画像。 膀胱のMR画像。 Magno C, Gali A, Inferrera A, Macri A, Carmignani A, Famulari C. Extopic vas deferens opening in the bladder and agenesis of the ipsilateral seminal vesicleの患者における肺尿症について. 症例報告。 Urol Int. 2003;70:324-326.
12. Grainger RA, Allison D, Adam A, Dixon AK, eds. Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 第4版． New York, NY: Churchill Livingstone; 2001:1123.
13. Ma JF, McClenathan JH. 気腫性膀胱炎． J Am Coll Surg. 2001;193:574.
14. Wilhelm A, Langer C, Zoeller G, Nustede R, Becker H. Complex Colovesicular fistula: a severe complication caused by biliary stent migration. Gastrointest Endosc. 2003;57:124-126.
15. O’Conner LA, De Guzman J. Emphysematous cystitis: a radiographic diagnosis. Am J Emerg Med. 2001;19:211-213.
16. Chitale SV, Choudhury A, Gaches CG. 泌尿器科瘻孔造影-再発した未診断の肺尿の調査に有用な技術。 World J Urol. 2001;19:259-260.
17. Volkmer BG, Nesslauer T, Kufer R, Loffler M, Maier S, Gottfried HW. 造影剤増強3次元超音波による膀胱・腸瘻の診断． Ultraschall Med. 2001;22:81-86.