Il caso

Un uomo di 70 anni si è presentato al nostro istituto per un secondo parere sulla diagnosi di una massa vescicale. Aveva una storia di 3 anni di peggioramento dell’incontinenza urinaria e dell’urgenza, per la quale era stato sottoposto a colonscopia, così come a test per problemi alla prostata; tutti i risultati dei test erano negativi. Ha avuto qualche miglioramento con la tamsulosina. Un mese prima del ricovero, è stato visto in una clinica esterna per dolore al fianco sinistro, disuria, ematuria grave ed episodi intermittenti di diarrea e costipazione, con feci piccole. Una TAC esterna toracica/addominale/pelvica con e senza contrasto ha mostrato una grande, 8,0 × 6,7 × 7,2 cm, una massa eterogenea in aumento che comprendeva la maggior parte della metà sinistra della vescica e sembrava invadere la parete vescicale, con possibile invasione prostatica (Figura 1). C’era una lieve ureterectasia bilaterale, ma nessuna idronefrosi definitiva. Non è stata osservata alcuna prova di adenopatia regionale o altra lesione sospetta a distanza. I risultati di laboratorio significativi includevano un elevato livello di antigene prostatico specifico (PSA) di 5,6 ng/mL e un basso livello di emoglobina di 8,2 g/dl. Aveva una storia di 20 anni di fumo e una storia familiare significativa per il cancro alla vescica nel padre. Aveva preso un farmaco omeopatico all’argento colloidale per 2 anni per cercare di trattare la sua disuria, e come risultato, il suo tempo di tromboplastina parziale (PTT) era significativamente elevato (da 42 a 60 secondi).

La diagnosi differenziale includeva un carcinoma uroteliale primario, così come altri tumori maligni, come il linfoma, il sarcoma, e il cancro metastatico, e patologie benigne, come coaguli di sangue e calcoli vescicali. Un esame cistoscopico con resezione transuretrale parziale del tumore della vescica (TURBT), eseguito presso la struttura di riferimento, ha confermato la presenza di una massa vescicale, e l’esame patologico del campione TURBT ha fornito una diagnosi di tumore fibroso solitario. Dopo aver ricevuto questa diagnosi, il paziente ha iniziato a utilizzare forti magneti al neodimio che avrebbe posizionato sul suo addome, che credeva avesse contribuito ad alleviare alcuni dei suoi sintomi e aiutato a prevenire la progressione del cancro.

Quando il paziente è stato ammesso alla nostra struttura, l’esame rettale digitale ha rivelato una massa estrinseca palpabile che premeva sul lato sinistro; questo è stato interpretato come una compressione esterna del retto da una vescica allargata. Abbiamo eseguito un secondo esame patologico del campione originale dalla struttura esterna; la diagnosi, basata su questo esame patologico, era un tumore a cellule fusate con tessuto cicatriziale associato, coerente con il tumore fibroso solitario.

Un team multidisciplinare, che comprendeva urologi, oncologi medici, radioterapisti e patologi, ha consigliato una cistoprostatectomia radicale, poiché il tumore non era suscettibile di cistectomia parziale a causa della sua posizione. Tuttavia, il paziente ha rifiutato questo approccio radicale e ha scelto di tentare un’ulteriore terapia omeopatica con argento colloidale. Dopo aver usato questa terapia alternativa per più di un mese, con un peggioramento dei sintomi urinari, ha cercato un’ulteriore consultazione con il servizio di oncologia medica. La chemioterapia neoadiuvante non è stata raccomandata a causa della mancanza di indicazioni standard per la chemioterapia; invece, la resezione completa del tumore è stata raccomandata in quanto aveva la migliore prognosi.

Due mesi dopo la prima TURBT, abbiamo eseguito una seconda cistoscopia, che ha mostrato la vescica quasi interamente riempita da un tumore molto grande (circa 9 cm di dimensione massima) derivante dalla parete vescicale sinistra. Poiché il paziente ha rifiutato una resezione radicale del tumore, abbiamo eseguito una procedura di debulking in cui il tumore è stato resecato strato per strato. Una quantità significativa del tumore non è stata resecata a causa delle sue dimensioni e della nota coagulopatia del paziente. I frammenti tumorali resecati sono stati inviati al nostro laboratorio di patologia.

L’esame istopatologico di questa seconda TURBT ha rivelato una neoplasia a cellule fusate con caratteristiche istologiche e immunofenotipo molto simili a quelle del campione precedente, ma con l’aggiunta di caratteristiche atipiche compatibili con una natura maligna. Questi risultati sono stati confermati dopo aver consultato altri due patologi interni, e la diagnosi di consenso è stata un tumore fibroso solitario maligno, invasivo in frammenti di muscularis propria, coerente con lo stadio patologico pT2.

In base a questi risultati, il paziente ha infine accettato la raccomandazione di procedere con una cistoprostatectomia radicale con dissezione linfonodale pelvica bilaterale e creazione di una sacca Vescica Ileale Padovana continente. Al momento dell’intervento, il tumore è stato trovato significativamente più grande di quello che era stato al momento della sua ultima cistoscopia, estendendosi in tutta la vescica dalla prostata all’uraco. Misurava 9 cm attraverso la pelvi, con estensione nell’uretra prostatica.

L’esame obiettivo della vescica ha rivelato una massa multilobulata di 9,0 × 7,0 × 7,0 cm che coinvolgeva la maggior parte della parete laterale sinistra e la zona del trigono della vescica (Figura 2). L’esame microscopico del tumore ha mostrato caratteristiche istopatologiche molto simili a quelle dei due precedenti campioni di TURBT, con vasi sanguigni dilatati, una maggiore cellularità di cellule tumorali arrotondate e fusate e un maggior numero di figure mitotiche (fino a 8 per 10 campi ad alta potenza). Erano presenti anche piccoli focolai di tumore necrotico con emorragia. Il tumore aveva invaso in profondità la muscolatura propria fino alla metà esterna del muscolo detrusore – con uno stadio patologico di pT2b. L’immunofenotipizzazione delle cellule tumorali (Figura 3) ha dimostrato una colorazione positiva per vimentina, CD34, CD99 e Bcl-2, e una colorazione negativa per la pan-citocheratina (AE1/AE3), citocheratina ad alto peso molecolare (CK5/6), CD117 (c-kit), p63, S100 e actina muscolo-specifica.

L’esame della prostata ha rivelato un adenocarcinoma prostatico primario bilaterale, grado Gleason 3+4 = 7 (gruppo di grado 2; grado 4, circa 40%), che coinvolgeva circa il 20% del tessuto presentato, con estensione extraprostatica (stadio pT3a). I margini chirurgici erano liberi dal tumore, con una distanza di 0,5 cm tra il tumore e il margine più vicino (profondo). Ulteriori campioni ottenuti durante la procedura chirurgica radicale dall’uretere distale sinistro, dall’uretere distale destro e dal margine uretrale non hanno mostrato alcuna evidenza di malignità. L’istopatologia delle dissezioni linfonodali dall’otturatore sinistro, iliaco comune sinistro, iliaco sinistro, presacrale, otturatore destro, iliaco comune destro e iliaco esterno destro ha mostrato un totale di 21 linfonodi senza evidenza di coinvolgimento maligno.

Sono vere o false le seguenti affermazioni?

1. I tumori fibrosi solitari della vescica urinaria sono rari e solitamente maligni.

2. I sintomi specifici del tratto urinario rendono i tumori fibrosi solitari relativamente facili da differenziare da altri tumori più comuni della vescica urinaria.

Discussione

I tumori fibrosi solitari sono neoplasie rare che includono una varietà di tumori mesenchimali; i tumori fibrosi solitari furono citati per la prima volta nella letteratura medica da Wagner nel 1871. Molti anni dopo (1931), Klemperer e Rabin descrissero per la prima volta le caratteristiche cliniche e patologiche dei tumori fibrosi solitari; inizialmente li identificarono come “mesoteliomi fibrosi” perché si trovavano comunemente nei polmoni, nelle vie respiratorie e nel mediastino. Nel corso degli anni, questi tumori pleurici hanno acquisito diversi nomi, tra cui mesotelioma benigno, mesotelioma fibroso localizzato, fibroma submesoteliale, fibroma pleurico e tumore fibroso localizzato. Tuttavia, altre localizzazioni meno frequenti (ad esempio, ghiandole salivari, orbita, fegato, ecc) sono stati successivamente identificati e il termine “tumori fibrosi solitari” è diventato preferito.

Nel 1942, Stout e Murray sono stati i primi a caratterizzare un nuovo tumore vascolare raro e aggressivo derivato da cellule mesenchimali, con nuclei ovali e citoplasma scarso, e con pericytes Zimmermann, che hanno identificato come hemangiopericytomas. Questi tumori avevano caratteristiche istopatologiche molto simili a quelle del sarcoma sinoviale e del tumore fibroso solitario. Più tardi, con l’avvento dell’immunoistochimica, è stata confermata un’origine fibroblastica comune e si ritiene che gli emangiopericitomi rappresentino ora una variante cellulare all’interno dello spettro dei tumori fibrosi solitari.

I tumori fibrosi solitari sono solitamente tumori ben circoscritti con una superficie di taglio grigio-bianca. L’esame microscopico rivela una neoplasia con una varietà di configurazioni di crescita, classicamente descritta come una disposizione senza pattern o storiforme di cellule fusate con una morfologia nucleare blanda mescolata a collagene denso. Lo stroma di fondo dimostra un’ialinizzazione variabile e prominente, con una rete vascolare dilatata e ramificata (i cosiddetti vasi staghorn). Le immunostains sono caratteristicamente positive per vimentina, CD34, CD99 e Bcl-2. Questo profilo antigenico del tumore è molto simile a quello dei tumori stromali gastrointestinali; la colorazione supplementare per CD117 serve a differenziare queste due entità. A livello molecolare, una fusione genica ricorrente NAB2-STAT6 è stata recentemente descritta nei tumori fibrosi solitari, ed è ora riconosciuto che le aberrazioni in NAB2 e STAT6 sono viste nella maggior parte dei tumori fibrosi solitari (sia benigni che maligni). Di conseguenza, le immunostains di STAT6 sono positive nei tumori fibrosi solitari. I tumori fibrosi solitari maligni sono identificati sulla base delle loro dimensioni maggiori (> 10 cm) e la presenza di una maggiore cellularità, pleomorfismo cellulare, e un aumentato tasso mitotico (> 4 per 10 HPF), così come emorragia e/o necrosi.

In siti extrapleurici, i tumori fibrosi solitari sono benigni nel 78% – 88% dei casi e metastatizzano o recidivano solo nel 10% – 20% dei casi. Le occorrenze di tumori fibrosi solitari nella vescica urinaria sono estremamente rare; una revisione completa della letteratura rivela solo 16 casi (Tabella 1), di cui solo 2 erano maligni. Quindi, l’affermazione 1 è falsa. Un recente studio di Demicco et al ha proposto un modello di stratificazione del rischio per i tumori fibrosi solitari basato sull’età del paziente, le dimensioni del tumore e l’indice mitotico per identificare i pazienti ad alto rischio di scarsi esiti clinici. Hanno scoperto che i piccoli tumori con basso indice mitotico sono altamente improbabili da metastatizzare, mentre i grandi tumori (≥ 15 cm) che si verificano in pazienti di età ≥ 55 anni e che hanno cifre mitotiche ≥ 4 per 10 HPF richiedono un attento follow-up e hanno un alto rischio sia di metastasi che di morte.

In base a questo modello di stratificazione del rischio (Tabella 2), il nostro paziente ha ricevuto 1 punto per l’età (70 anni), 2 punti per le dimensioni del tumore (9 cm), e 2 punti per un tasso mitotico di > 4 per 10 HPF. Il suo punteggio totale di 5 punti lo collocava nella categoria ad alto rischio. I tassi di sopravvivenza a 5 anni nei gruppi a moderato e alto rischio sono stati riportati rispettivamente al 93% e al 60%, mentre i tassi di sopravvivenza a 10 anni sono stati rispettivamente del 93% e dello 0%.

Il trattamento tempestivo di un tumore fibroso solitario nella vescica urinaria migliora i risultati dei pazienti. Il trattamento attualmente indicato è una completa escissione chirurgica del tumore con un attento follow-up. Non ci sono raccomandazioni standard per la chemioterapia o la radioterapia nel trattamento dei tumori fibrosi solitari della vescica, e la letteratura rimane inconcludente riguardo all’efficacia della terapia adiuvante. Quando un paziente presenta un tumore della vescica di origine mesenchimale, il tumore fibroso solitario deve essere considerato nella diagnosi differenziale e deve essere eseguito un attento esame istopatologico per escludere la presenza di caratteristiche maligne.

Abbiamo condotto una revisione della letteratura utilizzando i termini di ricerca “lesioni a cellule fusate della vescica”, “lesioni maligne a cellule fusate della vescica” e “tumore fibroso solitario maligno della vescica”. I risultati sono elencati nella tabella 1. Compreso il nostro studio, ci sono 17 casi riportati di tumore fibroso solitario della vescica urinaria; in 3 di questi, i pazienti erano donne. L’età media alla presentazione era di 54 anni. Il dolore/pressione era il sintomo più comunemente descritto, che è stato riportato in 7 dei pazienti (41,2%). L’ematuria e il disagio urinario (disuria, ritenzione o frequenza) sono stati riportati in 5 casi (29,4%). In particolare, in 5 dei pazienti (29,4%) nella nostra revisione della letteratura, i tumori fibrosi solitari sono stati scoperti incidentalmente tramite cistoscopia (2), MRI (2), o ecografia (1). I sintomi generali e aspecifici associati ai tumori fibrosi solitari della vescica urinaria rendono difficile differenziare questi tumori da altri tumori vescicali più comuni. Pertanto, l’affermazione 2 è falsa.

Sette pazienti (41,2%) nella nostra revisione della letteratura sono stati sottoposti a cistectomia parziale, rendendo questo l’approccio terapeutico più comune. Cinque pazienti (29,4%) hanno scelto la cistectomia radicale, e altri cinque pazienti (29,4%) sono stati sottoposti ad almeno una TURBT come trattamento primario. Tutti questi casi hanno avuto esiti di sopravvivenza positivi, sostenendo la rapida e completa rimozione chirurgica del tumore fibroso solitario come il trattamento più raccomandato in questo momento.

La durata media del follow-up riportato era di 26,9 mesi. Per un paziente non erano disponibili informazioni complete sul follow-up. I rimanenti 16 pazienti non avevano evidenza di malattia all’ultimo follow-up registrato, con 12 anni come durata più lunga del follow-up libero da malattia. Questi risultati positivi illustrano l’importanza della resezione completa dei tumori fibrosi solitari della vescica. La TURBT sarebbe un approccio meno invasivo e meno complicato della cistectomia radicale e potrebbe essere considerata come la prima linea di trattamento, ma soprattutto nei casi in cui l’invasione del muscolo detrusore non fosse presente. Anche se la maggior parte dei tumori fibrosi solitari della vescica sono benigni, al momento della scoperta, la TURBT immediata dovrebbe essere perseguita per garantire risultati positivi e per ridurre al minimo la possibilità di trasformazione maligna o metastasi (che varia dal 10% al 20%).

La resecabilità è il fattore prognostico più importante nei casi di tumore fibroso solitario della vescica, seguito dalla posizione, dai margini, dalle dimensioni e dall’aspetto istopatologico. Dopo la resezione, un attento follow-up e la sorveglianza sono importanti.

Una breve nota sull’uso dell’argento colloidale: l’uso prolungato di prodotti a base di argento colloidale è stato trovato per causare coagulopatia, come evidenziato nel nostro caso dal PTT prolungato del paziente (da 42 a 60 secondi). L’industria dell’omeopatia ne raccomanda l’uso per diversi scopi, dall’uccisione di vari agenti patogeni alla promozione della guarigione dei tessuti, compresa la prevenzione delle infezioni del tratto urinario. Inoltre, uno studio recente suggerisce che l’argento colloidale ha un effetto citotossico dose-dipendente sulle cellule di cancro al seno MCF-7. Tuttavia, anche se lo ione argento (Ag+) è bioattivo in concentrazioni sufficienti per uccidere i batteri in vitro, ci sono poche prove a sostegno del suo uso medico, e non è riconosciuto come sicuro o efficace dalla US Food and Drug Administration.

Esito di questo caso

La chemioterapia e la radioterapia adiuvante non sono state amministrate a causa dei margini negativi del tumore. L’efficacia della terapia adiuvante nella gestione dei tumori fibrosi solitari rimane controversa, ma è generalmente riservata alla malattia non resecabile, metastatica e ricorrente. Sei settimane dopo la sua cistoprostatectomia, il livello di emoglobina del paziente era salito a 9,9 g/dl e il suo livello di PSA era < 0,01 ng/mL. Dopo più di 1 anno di follow-up, sta bene e senza malattia ricorrente, residua o metastatica per immagini MR e CT eseguite in vari momenti dopo l’intervento chirurgico.

Discrezione finanziaria:Gli autori non hanno interessi finanziari significativi o altre relazioni con il produttore di qualsiasi prodotto o fornitore di qualsiasi servizio menzionato in questo articolo.

Se avete un caso che ritenete abbia un particolare valore educativo, illustrando punti importanti nella diagnosi o nel trattamento, potete inviare il concetto al Dr. Crawford a [email protected] per la considerazione per una futura puntata di Clinical Quandaries.

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