Vol. 12 -Issue 5-6 – Page 21
Clinical Case Report

Un caso di pneumaturia

di Michael B. Whitehead, MPAS, PA-C

La pneumaturia è il passaggio di gas o aria attraverso l’uretra durante o dopo la minzione, e la cistite enfisematosa è la condizione di avere aria nella vescica, entrambi i quali rappresentano un sintomo raro nella cura primaria. Se la piuria è presente, la disuria, la frequenza urinaria o entrambe possono accompagnare la pneumaturia.

Il workup comprende un’anamnesi approfondita, un esame fisico, test di laboratorio e l’invio di uno specialista come indicato. La diagnosi differenziale inizia con la fistola colovescicale. Una storia di malattia diverticolare o di malattia di Crohn è particolarmente significativa. Il trattamento si basa sull’eziologia.

Presentazione del caso

Il signor D è un uomo bianco di 57 anni che si è presentato al suo medico di base con una lamentela di frequenza urinaria e disuria per circa quattro settimane. Si lamentava anche di altri sintomi ostruttivi della vescica come esitazione, diminuzione della forza del flusso urinario e nicturia. Ha negato qualsiasi scarico uretrale, febbre, nausea, costipazione, diarrea, melena o ematochezia. Ha negato qualsiasi episodio precedente di sintomi simili. Il signor D è eterosessuale, è stato sposato per molti anni e ha negato qualsiasi cambiamento nei partner sessuali o nelle abitudini, compresi i rapporti anali. La sua salute era stata altrimenti eccellente.

L’esame dei sistemi era irrilevante tranne che per il dolore addominale al quadrante inferiore sinistro circa un anno prima di questa visita. A quel tempo, era stato sottoposto a colonscopia e gli era stata diagnosticata una diverticolosi. I suoi sintomi addominali erano stati quiescenti per i precedenti 8-10 mesi prima di questa visita. Il suo unico intervento chirurgico era stato su un braccio ferito diversi anni fa. Il signor D ha negato allergie mediche e non prendeva farmaci. È un fumatore con l’abitudine di un pacchetto al giorno e una storia di 40 pacchetti per anno. La sua storia familiare include diabete di tipo 2 e cancro (sito sconosciuto) nella madre.

Esame fisico

All’esame, il signor D aveva i seguenti segni vitali e misure: peso 210 libbre, altezza 72 pollici, pressione sanguigna 108/66 mm Hg, polso 60 battiti al minuto e regolare, respirazione 16 al minuto e temperatura 98,2 gradi. Gli esami HEENT, cardiaci, polmonari, delle estremità e neurologici erano normali. Non erano presenti dolori al fianco o all’angolo costovertebrale. L’addome era morbido, non teso e senza masse o organomegalia; i suoni intestinali erano attivi.

L’esame genitourinario ha rivelato un fallo non circonciso senza lesioni e con un prepuzio retrattile. I testicoli erano di dimensioni, forma e consistenza normali bilateralmente. Non è stata rilevata alcuna ernia inguinale. L’esame rettale digitale ha dimostrato una prostata leggermente tenera e minimamente paludosa. Le feci erano negative per il sangue occulto.

L’analisi delle urine ottenuta prima dell’esame ha rivelato più di 100 globuli bianchi e da 10 a 20 globuli rossi per campo ad alta potenza. Sono state viste quantità moderate di batteri e rari cristalli di acido urico. Il colore era giallo e torbido. Il test Clinitek ha mostrato che le urine erano negative per il glucosio, la bile e i chetoni. Il peso specifico era 1,025 e il pH era 5,5. Una piccola quantità di emoglobina e di proteine era presente. Il test dei nitriti era negativo, ma i leucociti erano grandi. Questo campione di urina è stato inviato per la coltura e la sensibilità.

Diagnosi e trattamento

La diagnosi di lavoro per il signor D era infezione del tratto urinario (UTI) con prostatite. Su richiesta del paziente per una formulazione generica, gli è stato prescritto trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP-SMX) a doppia forza due volte al giorno per 21 giorni per trattare la prostatite. È stato programmato un esame di follow-up e un test delle urine tra 21 giorni. L’esame delle urine con coltura e sensibilità ritornò 48 ore più tardi mostrando una maggiore di 100.000 unità formanti colonie per mL di Escherichia coli suscettibile al TMP-SMX.

Visita di follow-up

Il signor D ritornò tre settimane dopo per la sua visita di follow-up. I suoi sintomi erano migliorati solo marginalmente. Un nuovo esame delle urine è stato eseguito, e nonostante quella che sembrava essere la corretta terapia antibiotica, ha continuato a dimostrare grandi leucociti nel test dipstick in ufficio. Questo campione è stato inviato per la coltura e la sensibilità.

Durante la parte di anamnesi del follow-up, al signor D è stato chiesto se erano comparsi nuovi sintomi o se erano stati trascurati. In questa visita ha ammesso di avere un senso di aria nel suo flusso di urina per almeno due settimane e forse anche prima della sua presentazione iniziale. Con questa rivelazione, la diagnosi differenziale si è ampliata.

L’esame a questa visita era invariato. L’esame rettale digitale è stato rinviato. Il paziente è stato trattato con ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno, guidato dalla precedente sensibilità. Un consulto è stato coordinato con un gruppo locale di urologia e il paziente è stato visto entro la settimana successiva. La seconda coltura e la sensibilità hanno mostrato di nuovo E. coli, ma questa volta era resistente al TMP-SMX.

Dato il corso degli eventi, l’urologo ha sospettato una fistola colovescicale secondaria alla malattia diverticolare del paziente. Ha ordinato una tomografia addominale computerizzata con contrasto sia orale che endovenoso, che ha dimostrato la diverticolosi ma nessuna fistola chiara. Poco dopo, l’urologo ha eseguito una cistoscopia, che ha rivelato un’area compatibile con una fistola.

Il signor D è stato quindi indirizzato a un chirurgo generale per la valutazione del colon. Il chirurgo ha eseguito una colonscopia, che ha dimostrato la prova della malattia diverticolare sigmoidea con un’area di colite – il sito sospetto della fistola. Furono rimossi anche due polipi benigni. Per tutto il corso del workup urologico e chirurgico, il paziente è stato mantenuto in terapia antibiotica soppressiva.

>Trattamento definitivo

Circa sei settimane dopo la seconda visita del Sig. D., il chirurgo generale e l’urologo hanno eseguito una colectomia sigmoidea con anastomosi end-to-end, un’appendicectomia incidentale e una riparazione vescicale sul signor D. Il rapporto patologico ha mostrato una diverticolite acuta con formazione di ascesso. Non è stato identificato alcun tratto di fistola discreto. Il paziente ha tollerato bene l’intervento e al follow-up, diverse settimane dopo, si sentiva bene ed era privo di sintomi.

Eziologie possibili

A volte, la presentazione iniziale di pneumaturia e cistite enfisematosa negli uomini può simulare una prostatite, soprattutto se è presente febbre. Esistono diverse possibili eziologie per questo sintomo, con la formazione di una fistola dal colon alla vescica (fistola enterovescicale o colovescicale) in primo piano tra queste.1

Una delle malattie infiammatorie intestinali, la malattia di Crohn, è spesso alla base della pneumaturia. La formazione di fistole è comune nel Crohn, con fino al 35% dei pazienti coinvolti. Fino all’8% dei pazienti di Crohn sviluppano fistole nella vescica. Questo è un reperto più comune negli uomini che nelle donne.2 Nelle donne, la pneumaturia spesso non viene rilevata.3

I pazienti spesso si presentano con un’UTI positiva alla coltura. I patogeni più comuni sono E. coli, Proteus e Providencia. La posizione più comune per le fistole nella malattia di Crohn è la cupola vescicale destra, poiché è anatomicamente adiacente all’ileo terminale comunemente coinvolto.4 Uno studio indica la pneumaturia come il sintomo predominante (88%) nei pazienti con fistola colovescicale.5

La diverticolosi colpisce il 5% della popolazione statunitense, con il colon sigmoide come sede più comune. La diverticolite, la componente infiammatoria della diverticolosi, è nota per sviluppare fistole ad un tasso del 5% quando è nel suo stato più complicato.2 La maggior parte di queste fistole sono verso la vescica. In uno studio, il 65% delle fistole studiate erano enterovescicali; questo studio ha ribadito che esiste una propensione verso gli uomini, che è probabilmente legata alla protezione anatomica dell’utero.6 Inoltre, la diverticolite aumenta la pressione del colon, aumentando così la probabilità di formazione della fistola.7

La pneumaturia può anche presentarsi come una manifestazione del cancro colorettale. Il tumore può erodere attraverso la parete intestinale nella vescica, creando un percorso e provocando sintomi di pneumaturia.2

Cistite e pneumaturia possono essere complicazioni del diabete, legate alla fermentazione di batteri produttori di gas nella vescica.8 A differenza di altre eziologie, questa complicazione non comporta una fistola. Gli antibiotici di solito curano l’infezione e alleviano i sintomi.

La recente chirurgia laparoscopica è tra le altre possibili cause.9 L’irradiazione è un’altra eziologia riportata.10 Un rapporto documenta un paziente con un vaso deferente ectopico che si apre nella vescica, con conseguente pneumaturia.11

Studi di imaging

Mentre le eziologie della cistite enfisematosa e della pneumaturia sembrano chiare, esistono domande su come visualizzare al meglio il corpo per la fonte.

Il monitoraggio della fonte può comportare un cistogramma da solo o un cistogramma con TAC con contrasto orale e rettale per accertare la presenza di una fistola enterovescicale.2 Una fonte nota che la TC raramente mostra il tratto senza contrasto, ma può notare gas nella vescica o cambiamenti nello spessore della parete vescicale.12 Una radiografia addominale seguita dalla TC è stata diagnostica in un caso studio di Ma e McClenathan.13 La TC è stata usata per mostrare cause più insolite – per esempio, Wilhelm e colleghi riferiscono di un paziente con uno stent biliare migrato.14 Sono state utilizzate anche le pellicole semplici, come nel caso descritto da O’Connor e De Guzman, che ha mostrato una vescica distesa su una pellicola addominale in posizione supina e un livello di aria-fluido sulla vista verticale.15

Meno del 70% dei clisteri al bario mostrano effettivamente la comunicazione fistolosa, ma dimostrano la malattia diverticolare, il morbo di Crohn o il carcinoma,12 risultati che aumentano l’indice di sospetto per la fistola enterovescicale.

Altre tecniche utilizzate per scoprire le fistole includono la fistulografia transuretrale.16 Un’altra tecnica è l’uso dell’ecografia 3-D con mezzo di contrasto per diagnosticare la fistola enterovescicale in un paziente con il morbo di Crohn.17 o

Michael B. Whitehead è un medico di famiglia presso la Eastridge Family Medicine a Gastonia, N.C., ed è uno studente del programma Doctor of Health Science alla Nova Southeastern University di Ft. Lauderdale, Fla.

1. Solem CA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Pemberton JH, Wolff BG, Sandborn WJ. Fistole al sistema urinario nella malattia di Crohn: caratteristiche cliniche ed esiti. Am J Gastroenterol. 2002;97:2300-2305.

2. Oefelein MG. Manifestazioni urologiche di malattie non urologiche: disturbi gastrointestinali. Urol Clin North Am. 2003;30:63-72.

3. Rolandelli RH, Rosyln JJ. Colon e retto. In: Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice. 16° ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 2001:929-973.

4. Manganiotis AN, Banner MP, Malkowicz SB. Complicazioni urologiche della malattia di Crohn. Surg Clin North Am. 2001;81:197-215.

5. Gruner JS, Sehon JK, Johnson LW. Diagnosi e gestione delle fistole enterovescicali in pazienti con malattia di Crohn. Am Surg. 2002;68:714-719.

6. Stollman NH, Raskin JB. Diagnosi e gestione della malattia diverticolare del colon negli adulti. Comitato ad hoc per i parametri di pratica dell’American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1999;94:3110-3121.

7. Stabile BE, Arnell TD. Malattia diverticolare del colon. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, eds. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2a ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2003:436-451.

8. Calvet HM, Yoshikawa TT. Infezioni nel diabete. Infect Dis Clin North Am. 2001;15:407-421.

9. Joshi GP. Complicazioni della laparoscopia. Anesthesiol Clin North Am. 2001;19:89-105.

10. Lawler LP. MR imaging della vescica. Radiol Clin North Am. 2003;41:161-177.

11. Magno C, Gali A, Inferrera A, Macri A, Carmignani A, Famulari C. Pneumaturia in un paziente con apertura ectopica dei vasi deferenti in vescica e agenesia della vescicola seminale omolaterale. Rapporto di caso. Urol Int. 2003;70:324-326.

12. Grainger RA, Allison D, Adam A, Dixon AK, eds. Radiologia diagnostica di Grainger e Allison: A Textbook of Medical Imaging. 4a ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 2001:1123.

13. Ma JF, McClenathan JH. Cistite enfisematosa. J Am Coll Surg. 2001;193:574.

14. Wilhelm A, Langer C, Zoeller G, Nustede R, Becker H. Fistola colovescicolare complessa: una grave complicazione causata dalla migrazione dello stent biliare. Gastrointest Endosc. 2003;57:124-126.

15. O’Conner LA, De Guzman J. Cistite enfisematosa: una diagnosi radiografica. Am J Emerg Med. 2001;19:211-213.

16. Chitale SV, Choudhury A, Gaches CG. Fistulografia transuretrale: una tecnica utile per indagare la pneumaturia ricorrente non diagnosticata. World J Urol. 2001;19:259-260.

17. Volkmer BG, Nesslauer T, Kufer R, Loffler M, Maier S, Gottfried HW. Diagnosi di fistole vescico-intestinali da mezzo di contrasto migliorato 3-D ecografia. Ultraschall Med. 2001;22:81-86.