Clinical Significance

Il trattamento delle aritmie atriali è quindi essenziale per prevenire un episodio potenzialmente pericoloso per la vita. Le aritmie possono essere gestite farmacologicamente attraverso due meccanismi, il controllo della frequenza o il controllo del ritmo. Il controllo della frequenza si concentra sulla riduzione delle risposte ventricolari rapide, mentre il controllo del ritmo cerca di ripristinare il ritmo sinusale e la contrazione atriale sincrona.

L’anticoagulazione è una considerazione necessaria nella fibrillazione atriale a causa di un rischio aumentato di formazione di coaguli. L’embolizzazione di un coagulo formato è anche una seria preoccupazione, soprattutto dopo la cardioversione. Oltre al controllo della frequenza o del ritmo, un fornitore dovrebbe prendere in considerazione l’uso di anticoagulazione o alternative al dispositivo in pazienti con fibrillazione atriale.

Attraverso questi trattamenti, la lunghezza della diastole ventricolare viene migliorata diminuendo la frequenza ventricolare, che riduce la dipendenza da un calcio atriale o converte un’aritmia per ripristinare la contrazione atriale sincronizzata.

Scenari con maggiore dipendenza dal calcio atriale

Stenosi mitrale

Una valvola mitrale stenotica diminuisce l’area della sezione trasversale disponibile per il flusso sanguigno. Questa impedenza del flusso riduce la quantità di sangue che può fluire dall’atrio al ventricolo. Di conseguenza, il sangue residuo in eccesso rimane nell’atrio sinistro dopo il flusso passivo, aumentando la dipendenza dal calcio atriale per riempire il ventricolo sinistro. L’aumento delle pressioni esercitate dall’atrio per superare l’aumento della resistenza causa il rimodellamento atriale e l’eventuale dilatazione. Separatamente, la stenosi mitrale può anche portare alla fibrillazione atriale.

Inoltre, come conseguenza di una stenosi mitrale da lieve a moderata e nell’impostazione della diastole ridotta, può verificarsi un edema polmonare istantaneo. Questo edema può presentarsi come dispnea da sforzo con limitata tolleranza all’esercizio.

Stenosi aortica

La stenosi aortica può aumentare la dipendenza dal calcio atriale a causa delle sequele a monte della ridotta funzione sistolica ventricolare. Simile alla stenosi mitrale, la stenosi aortica compromette il deflusso. A causa della riduzione del deflusso, la pressione diastolica di riempimento aumenta nel ventricolo sinistro, il che costringe l’atrio a lavorare di più nel trasferimento del sangue. Nei pazienti con stenosi aortica, il calcio atriale può essere responsabile fino al 40% del volume end-diastolico del LV.

Infarto con frazione di eiezione conservata

L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (HFpEF) è causata da un compromesso rilassamento del ventricolo sinistro, che induce la rigidità diastolica del ventricolo sinistro. La perdita di compliance del ventricolo sinistro riduce il volume disponibile per il pooling del sangue. La diminuzione della compliance aumenta la dipendenza dal calcio atriale per superare la rigidità e preservare il volume end-diastolico.

L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata è particolarmente dannosa nei pazienti con aritmie atriali concomitanti, poiché non vi è alcuna capacità di superare la perdita di compliance nel ventricolo sinistro. È stato dimostrato che la perdita della sistole atriale diminuisce la gittata cardiaca fino al 20%-30% ed è importante, soprattutto nella disfunzione diastolica. Il flusso in avanti e la contrattilità migliorano con il ripristino del ritmo sinusale, come evidenziato dal miglioramento emodinamico nei pazienti con insufficienza cardiaca con controllo del ritmo.

Ripristino della sistole atriale e del calcio atriale

I metodi farmacologici e non farmacologici possono aiutare a superare segni e sintomi associati alla perdita del calcio atriale di un paziente. I due approcci si concentrano sul ripristino di una contrazione atriale sincronizzata e sulla riduzione della dipendenza del calcio atriale.

Controllo farmacologico della frequenza

Gestione medica: Beta-bloccanti e calcio-antagonisti non diidropiridinici.

Beta-bloccanti e calcio-antagonisti non diidropiridinici regolano la frequenza cardiaca, aumentando la durata della diastole. Il ventricolo sinistro può ricevere più sangue durante il riempimento diastolico iniziale passivo attraverso l’aumento del tempo di riempimento. Di conseguenza, questo diminuisce la dipendenza dal calcio atriale sinistro per un adeguato volume end-diastolico e la portata cardiaca. In genere, questo è il trattamento di prima linea nei pazienti con insufficienza cardiaca.

Ablazione del nodo atriale con posizionamento permanente del pacemaker

L’ablazione del nodo atrio-ventricolare con il contestuale posizionamento del pacemaker è utile per i pazienti con risposte ventricolari refrattarie alla gestione medica. Questo metodo controlla la frequenza ventricolare ma è di uso limitato a causa della non superiorità.

Controllo farmacologico del ritmo

Gestione medica: Antiaritmico di classe III: Amiodarone, Dofetilide e Sotalolo

I farmaci antiaritmici di classe III possono convertire la fibrillazione atriale in normali ritmi sinusali, ripristinando così la sistole atriale. L’uso di farmaci antiaritmici deve essere cauto in quanto gli agenti causano intrinsecamente aritmie, possono prolungare l’intervallo QT, e hanno significative interazioni farmaco-farmaco. L’amiodarone, in particolare, è ben noto per il suo complesso profilo di effetti collaterali e la sua lunga emivita.

Cardioversione diretta

La cardioversione diretta è utile nei pazienti con fibrillazione atriale o flutter atriale che hanno fallito la gestione medica e sono in corso ischemia miocardica, instabilità emodinamica e insufficienza cardiaca. I casi non acuti possono essere potenzialmente pericolosi, poiché i coaguli possono formarsi nell’atrio ed eventualmente sloggiare dopo la cardioversione.

Ablazione con catetere

In pazienti giovani senza malattia cardiaca strutturale, l’ablazione con catetere può essere utile per superare le aritmie. Utilizzando le tecniche di ablazione a radiofrequenza, un operatore può distruggere le giunzioni non-sinus che sono responsabili del ritmo anormale. Questa procedura intende lasciare intatto un singolo nodo pacemaker per la sincronizzazione.

Procedure di labirinto chirurgico

Una procedura di labirinto chirurgico può essere utile per i pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca per problemi cardiaci coesistenti. Utilizzando varie tecniche, un chirurgo crea tessuto cicatriziale negli atri. Poiché il tessuto cicatriziale non può condurre l’elettricità, una corrente vagante viene arrestata, il che riduce le aritmie non indotte dal seno.