Due delle sfide che i chirurghi devono affrontare per massimizzare i risultati dell’impianto di IOL toriche sono la misurazione del vero astigmatismo corneale (grandezza e meridiano) e la scelta del livello appropriato di correzione della IOL torica. Sono disponibili diversi metodi per misurare il potere corneale e l’astigmatismo, tra cui la cheratometria manuale, la cheratometria automatizzata, la topografia corneale (imaging Placido e tecnologia riflettente a griglia) e la tomografia corneale (imaging Scheimpflug, tomografia a coerenza ottica e tecnologia a fessura).

CERATOMETRIA E TOPOGRAFIA CORNEALE

Sia la superficie corneale anteriore che quella posteriore contribuiscono al potere refrattivo, con la superficie anteriore che aggiunge potere positivo e la superficie posteriore che aggiunge potere negativo. In generale, la cheratometria e la topografia corneale misurano solo la curvatura della superficie anteriore. Esse determinano il raggio di curvatura misurando l’ingrandimento di singoli punti disposti in uno o più anelli (cheratometria automatizzata), più anelli concentrici (imaging di Placido), o una griglia di punti (topografia puntiforme a LED a colori) riflessi dalla superficie anteriore/pellicola lacrimale (la prima immagine di Purkinje).

Negli Stati Uniti, quando questi dispositivi convertono la curvatura in potenza, l’indice di rifrazione corneale è diminuito da 1,376 a 1,3375 per tenere conto della potenza negativa della superficie posteriore. In Europa e altrove, questo indice di rifrazione aggiustato può essere 1,3320. Un presupposto intrinseco di queste tecniche è che l’astigmatismo corneale posteriore rispecchia l’astigmatismo corneale anteriore (cioè, le posizioni dei meridiani ripidi e piatti sul retro della cornea sono identiche alle posizioni sulla parte anteriore della cornea).

P. Dee Stephenson, MD, condivide perché è importante per lei affrontare l’astigmatismo.

TOMOGRAFIA CORNEALE

La tomografia corneale misura sia la superficie anteriore che quella posteriore della cornea. Queste tecnologie misurano l’elevazione e convertono l’elevazione in curvatura per determinare la potenza corneale totale. La potenza corneale totale è calcolata combinando i contributi misurati delle superfici anteriore e posteriore, in genere mediante la tracciatura dei raggi tramite la legge di Snell utilizzando i veri indici di rifrazione: 1,376 per la cornea e 1,336 per l’acquoso. Usando misurazioni separate delle superfici corneali anteriore e posteriore, l’ipotesi che l’astigmatismo posteriore rispecchi l’astigmatismo anteriore viene rimossa.

ASTIGMATISMO POSTERIORE

È stato dimostrato che, mentre il meridiano ripido della superficie corneale anteriore passa da verticale a orizzontale (con la regola a contro la regola) con l’età, il meridiano ripido sulla superficie posteriore rimane orientato verticalmente per la maggior parte degli individui, indipendentemente dall’età.1 Poiché la superficie corneale posteriore ha potere negativo, la posizione verticale del meridiano ripido equivale a un astigmatismo ATR supplementare. Se le misurazioni dell’astigmatismo corneale totale si basano solo sulla superficie anteriore, ciò può portare alla sovrastima dell’entità dell’astigmatismo negli occhi WTR e alla sottostima negli occhi ATR.2 Sebbene la refrazione manifesta preoperatoria possa includere una componente di astigmatismo lenticolare, essa può anche fornire indizi sul contributo della cornea posteriore, specialmente se l’astigmatismo refrattivo supera l’astigmatismo anteriore negli occhi ATR ed è inferiore all’astigmatismo anteriore negli occhi WTR.

Anche se la misurazione dell’astigmatismo posteriore con i moderni tomografi corneali è migliorata notevolmente, le misurazioni individuali possono ancora essere soggette a variazioni significative; pertanto, le norme di popolazione possono essere più utili. In media, la componente posteriore equivale a 0,30 D di astigmatismo ATR aggiuntivo in occhi con astigmatismo ATR anteriore e 0,50 D in occhi con astigmatismo WTR anteriore. Mentre la componente posteriore negli occhi ATR cambia molto poco all’aumentare dell’astigmatismo anteriore, negli occhi WTR, generalmente diventa più grande all’aumentare dell’astigmatismo anteriore e può superare 0,80 D in alcuni casi.

La tomografia basata sull’elevazione fornisce informazioni preziose sia sulla parte anteriore che posteriore della cornea, ma deve farlo analizzando immagini in sezione trasversale. Distinguere piccole differenze di curvatura in queste immagini richiede una risoluzione molto alta, dell’ordine dei micron. Le misurazioni basate sulla riflessione diretta sono dell’ordine dei millimetri, rendendo la determinazione della curvatura molto più semplice. La topografia puntuale a LED a colori si sta rapidamente evolvendo e può ora misurare le riflessioni dalla superficie corneale posteriore (la seconda immagine di Purkinje). Questa tecnologia può migliorare la capacità degli oftalmologi di misurare la cornea posteriore e l’astigmatismo corneale totale.

Non importa quali siano i metodi scelti per misurare l’astigmatismo corneale, bisogna fare attenzione a valutare la qualità della misurazione e garantire che l’astigmatismo sia regolare. Le tecnologie riflettenti possono essere influenzate negativamente dalla qualità del film lacrimale e da altre cause di irregolarità della superficie. Per questo motivo, i pazienti con cataratta devono essere attentamente sottoposti a screening per l’occhio secco e la distrofia della membrana epiteliale basale, tra gli altri screening. La visualizzazione diretta delle mire riflesse o dei punti della griglia è informativa e dovrebbe sempre far parte del processo interpretativo. I cheratometri automatici e la maggior parte dei sistemi tomografici forniscono indici che quantificano la qualità delle loro misurazioni. Si dovrebbe fare attenzione a rivedere queste misure prima di fare qualsiasi determinazione finale dell’astigmatismo corneale.

CONCLUSIONE

È consigliabile utilizzare più di un metodo, come la cheratometria automatizzata e la topografia/tomografia corneale, per misurare l’astigmatismo corneale e per conciliare eventuali disaccordi tra i dispositivi. Nessun singolo dispositivo è infallibile in tutte le situazioni; quindi, confrontare le misurazioni di diversi dispositivi può aiutare a eliminare gli outlier e migliorare la precisione complessiva.

1. Koch DD, Ali SF, Weikert MP, et al. Contributo dell’astigmatismo corneale posteriore all’astigmatismo corneale totale. J Cataract Refract Surg. 2012;38(12):2080-2087.

2. Koch DD, Jenkins R, Weikert MP, et al. Correzione dell’astigmatismo con lenti intraoculari toriche: l’effetto dell’astigmatismo corneale posteriore. J Cataract Refract Surg. 2013;39(12):1803-1809.