Abstract
Turbid fehér vizelet “albinuria” alatt a vizelet tejszerű vagy zavarosnak leírt elszíneződését értjük. A zavaros fehér vizelet egyik leggyakoribb oka a filariasis szövődményeként fellépő chyluria (1. táblázat). Az albinúria létező okai nem parazita eredetűek és ritkák. Etiológiájuk között szerepel a túlzott ásványi üledék-kiválasztás, mint például a kalciuria és a foszfaturia, a masszív pyuria és a gombás fertőzések, valamint ritkán a nyirokerek veleszületett rendellenességei. Malingering is lehetséges, amikor a betegek tejet adnak a vizeletükhöz. Megfigyeltünk egy albinúria esetet, amelyben a diagnosztikai munka a chyluria kivételes okának diagnosztizálásához vezetett egy olyan betegnél, aki Kolumbia olyan régiójában élt, ahol a filariasis nem endémiás.
Elleneset
Egy 40 éves kolumbiai férfit, aki Közép-Kolumbiában, Bogotában élt, 2 hónappal korábban megjelent zavaros fehér vizelet miatt utaltak be a helyi kórházba. A beteg irodai alkalmazottként dolgozott. Soha nem élt Bogota városán kívül. A vizelet fehéres színét “gennyesnek” vagy “tejszerűnek” írták le. A jelenség időszakosan jelentkezett: a beteg 4-5 napon keresztül elszíneződött vizeletet ürített, láz, égő érzés vagy sürgősségi panaszok nélkül. Ezt követően a vizelet tiszta vagy rózsaszínű volt. A kórtörténetében nem találtunk releváns jeleket és tüneteket. Az előző 6 hónap során azonban 25 kg-ot fogyott. Ez a szorongó férfi különböző intézményekben keresett orvosi segítséget, és annak ellenére, hogy a vizeletcitológia és a vizelettenyésztés nem mutatott ki húgyúti fertőzést, többször is kezelték húgyúti antibiotikumokkal, amelyek semmilyen hatással nem voltak albinuriájára. A fizikális vizsgálat eredményei nem voltak figyelemre méltóak, kivéve a 30 kg/m2 testtömegindexet. A beteg nem volt ödémás.
A zavaros fehér vizelet okai
Chyluria
. Filariázis
Schistosomiasis
Sebészeti beavatkozás után
Rosszindulatú daganat
Hyperurikozuria.
Foszfatúria
Hyperoxalúria
Proteinúria
Pyúria
Lipidúria
Vese tuberkulózisból származó anyag
A nyirokrendszer veleszületett rendellenességei
Vese tuberkulózisból származó anyag
Nyirokrendszer veleszületett elváltozásai erek
Chyluria
Filariasis
Schistosomiasis
posztoperatív
rosszindulatú daganat
Hyperuricosuria
Phosphaturia
Hyperoxaluria
Proteinuria
Pyuria
Lipiduria
Vese tuberkulózisból származó kazuisztikus anyag
A nyirokerek veleszületett rendellenességei
A zavaros fehér vizelet okai
Chyluria
Filariasis
. Schistosomiasis
Posturikózis
Malignitás
Hyperurikozuria
Foszfatúria
Phosphaturia
Hyperoxaluria
Proteinuria
Pyuria
Lipiduria
Vese tuberkulózisból származó kazuisztikus anyag
A nyirokerek veleszületett rendellenességei
.
Chyluria
Filariasis
Schistosomiasis
Sebészeti beavatkozás utáni
. Malignancy
Hyperuricosuria
Phosphaturia
Hyperoxaluria
Proteinuria
Pyuria
Lipiduria
Vese tuberkulózisból származó kazális anyag
A nyirokerek veleszületett rendellenességei
Nefrológiai osztályunk első látogatásakor, a beteg folyamatosan “tejesnek” írta le a vizeletét. Több alkalommal végzett vizeletgyűjtéssel ellenőriztük, hogy a leírása megfelelő-e. Igen, a vizelet fehér vagy rózsaszínű volt. A beteg felháborodottan tagadta, hogy bármit is adnának a vizeletéhez. Valójában a vizelet elemzése masszív, 5 g/l-es proteinuriát, mikrohaematuriát (15-20 vörösvértest/ml) és leukocituriát (10-15 leukocita/ml) mutatott ki. A bakteriológiai, gombás és mikobakteriális tenyésztés negatív volt. Nem volt hypercalciuria vagy hyperphosphaturia. A vizeletcitológia közelebbi vizsgálata azt mutatta, hogy a fehérvérsejt-populáció bőséges limfocitákból állt.
A további vizsgálatok normális vesefunkciót mutattak, a kreatinin clearance 105 ml/perc nagyságrendű volt. A proteinuria bőséges volt (6,7 g/24 h), de a szérumalbumin-koncentráció normális volt (43 g/l), akárcsak a szérumlipidek (összkoleszterin: 4,9 mmol/l, trigliceridek 1,9 mmol/l). Nem volt ödéma, nem volt hypoalbuminaemia, nem volt hyperlipidaemia, és a koplalás egybeesett a vizelet tisztulásával, így nem lehetett nefrotikus szindróma. Tehát, mi volt a proteinuria forrása?
A többi laboratóriumi vizsgálat szintén nem volt érdemi: leukociták 5700/mm3, (neutrofilek 64%, limfociták 23%), hemoglobin 16,5 g/dl, hematokrit 48,2%, trombociták 285.000/mm3. Eozinofíliát nem észleltek. A B és C hepatitis tesztek, a HIV és a VDRL mind negatívak voltak. Az IgE-szintek normálisak voltak. A paraziták kimutatására szolgáló specifikus szerológiai tesztek negatívak voltak. A hasi ultrahangvizsgálat normális volt.
A cisztoszkópia, amely fehér vizeletet talált a hólyagban (így kizárva a színlelést), nem tárt fel daganatos vagy fertőző elváltozást. Ezeket a vizsgálatokat több kórházi kezelés során végezték el. A beteg megfigyelte, hogy az általa soványnak talált kórházi diéta egybeesett a vizelet tisztulásával is. Ez a megjegyzés arra késztetett bennünket, hogy megkérjük a táplálkozási osztályt, hogy adjanak neki zsíros ételeket. A lipidekben gazdag diéta hatására a vizelet fehérré és rögössé vált. Zsírmentes diétával a vizelet tiszta volt (1. és 2. ábra). Megállapítottuk, hogy a tejes vizelet kloroformmal demulgeálódott, és a szudánfestékkel vörösre színeződött.
Tiszta vizelet zsírmentes étrenddel.
Tiszta vizelet zsírmentes étrenddel.
Fehér vizelet zsírban gazdag étrend mellett.
Fehér vizelet zsírban gazdag étrend mellett.
Kiluria volt, de mi volt a nyirokforrás? Újabb cisztoszkópiát végeztek zsírban gazdag diéta korábbi adagolásával, amely a hólyag hátsó falán pontszerű lyukat tárt fel, melyből fehér folyadék szivárgott (3. ábra). Jodopovidon zárta le a sipolyt, és a beteget a zsíros ételek kerülésére vonatkozó utasítással elbocsátották. A végső diagnózis idiopátiás nyirokszöveti sipoly volt.
Cisztoszkópos felvételen fehér vizelet folyik a hólyag falán lévő lyukból (nyíl).
Cisztoszkópos felvétel a hólyag falán lévő lyukból (nyíl) kiáramló fehér vizeletről.
Diszkusszió
Az albinúriát úgy határozzuk meg, mint fehér vizeletet bármilyen idegen anyaggal kapcsolatban. Differenciáldiagnózisa magában foglalja a foszfátokat, kalciumot és urátokat, amelyek feleslegben a vizeletnek zavaros, fehér vagy zavaros megjelenést kölcsönöznek, bár ezen ásványi anyagok mennyisége ritkán elég nagy ahhoz, hogy albinúriát okozzon. A vizelet pH-értéke szerepet játszik a vizelet zavaros elszíneződésének előidézésében: Claude Bernard 1843-ban Párizsban bemutatott doktori értekezésében kifejtette, hogy a növényi táplálékkal táplálkozó nyulak lúgos, zavaros vizeletet választanak ki, amely sav hozzáadásával átlátszóvá válik. A vizeletvizsgálat és az üledékvizsgálat megadhatja a hiányzó darabokat a diagnózishoz. Ha ásványi kristálylerakódásokra gondolunk, néhány támpontot ad a vizelet pH-ja: a foszfatúria lúgos vizelethez kapcsolódik, és az üledékvizsgálat azonosítható kristályokat mutat . A chyluria centrifugálásakor fehér marad, ami lehetővé teszi a megkülönböztetést az ásványi lerakódásoktól. Más anyagok, amelyek albinuriát idézhetnek elő, a genny súlyos húgyúti fertőzésekben, vagy a húgyúti tuberkulózisban (TBC) előforduló tokos anyag.
Ha az ilyen okokat kizárták, a chyluria diagnózisa valószínűleg megfelelő, de ennek nincs oka a filariasis-fertőzés nem endémiás régióiban, ami a mi betegünk esetében, aki Közép-Kolumbiában él, így volt.
A chyluria a nyirokerek és a húgyutak közötti rendellenes kommunikációt feltételez, amelyet a bélnyi nyirokelvezetés bármilyen akadályozása közvetít, ami a nyirokerek tágulásához és a húgyutakba való beszakadásához vezet . A chyluria leggyakoribb oka a Wuchereria bancrofti filariasis. Ez a parazitás betegség az északi szélesség 40° és a déli szélesség 30° közötti földrajzi területeken gyakori. Ezekben az országokban a lakosság mintegy 10%-a szenved filariasisban, és az érintett betegek egytizedénél vizelet-limfatikus fisztulák okozta albinúria jelentkezik . Mindazonáltal a chyluria más ritka, nem parazita betegségekhez is köthető, mint például gombás fertőzések, a nyirokerek veleszületett rendellenességei, rosszindulatú daganatos betegségek, trauma és terhesség .
A fehér vizeletkibocsátás makrohaematuriával váltakozik, és néha vesekólika kíséri, amelyet chyle rögök okoznak . A Dipstick-analízis változó proteinuriát és haematuriát, valamint tartósan fennálló steril leukocituriát mutat. A proteinuria az albumin és a fibrinogén magas koncentrációjával magyarázható a chyle-ban (30-60 g/l) , a leukocyturia pedig limfocitákból áll. A zsírban gazdag étkezést gyorsan albinuria követi, míg a zsírmentes diéta lehetővé teszi a vizelet tisztává válását.
A mi kis esetünknek tanítóértéke van. Először is megmutatja, hogy a chyluria a világ bármely részén előfordulhat, és hogy az európai olvasó találkozhat olyan beteg albinuriás esetével, aki soha nem élt olyan endémiás parazitaövezetben, ahol a W. bancrofti-fertőzés gyakori. Másodszor, a chyluria diagnosztizálása egyszerűen diétás manőverekkel, a lipidekben gazdag diéta és a zsírmentes diéta váltakozásával érhető el. Ez egyszerűbb és olcsóbb, mint a lymphográfia vagy a lymphoszcintigráfia elvégzése. Albinuriát és chyluriát azonban okozhatnak veleszületett vagy szerzett etiológiájú nyirokcsomók. Ha a szerencse mosolyog, mint esetünkben, az urológus megfigyelheti a punctiform lyukból kifolyó fehér vizeletet, és az albinuriát szkleroterápiával vagy a fisztulába adott povidon-injekcióval kezelheti. A zsírszegény diétát azonban folytatni kell: a sipoly újra megnyílhat, és különben is, egy 30-as BMI-vel rendelkező betegnek ez csak előnyére válhat.
A beteg a 12 hónapos követési idő alatt jól maradt. Amikor utoljára látták, sikerült 12 kg-ot fogynia. Újabb fehérvizelési epizód nem volt.
Érdekütközésre vonatkozó nyilatkozat. Nincs bejelentve.
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
.
,
,
7th edn.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
címhez.