Vol. 12 -Issue 5-6 – Page 21
Klinikai esetjelentés
Pneumaturia esete
By Michael B. Whitehead, MPAS, PA-C
A pneumaturia a gáz vagy levegő áthaladása a húgycsövön vizelés közben vagy után, az emphysematosus cystitis pedig a hólyagban lévő levegő állapota, mindkettő ritka tünet az alapellátásban. Ha pyuria van jelen, dysuria, vizelési gyakoriság vagy mindkettő kísérheti a pneumaturiát.
A kivizsgálás magában foglalja az alapos anamnézist, a fizikális vizsgálatot, a laboratóriumi vizsgálatokat és a szakorvosi beutalást, ha az indokolt. A differenciáldiagnózis a colovesicalis fisztulával kezdődik. Különösen jelentős a divertikuláris betegség vagy Crohn-betegség kórelőzménye. A kezelés az etiológián alapul.
Az eset bemutatása
D úr egy 57 éves fehér férfi, aki körülbelül négy héten át tartó vizelési gyakoriság és dysuria panaszával jelentkezett az alapellátójánál. Egyéb hólyaghurutos tünetekre is panaszkodott, mint például tétovaság, csökkent vizeletáramlási erő és nokturia. Tagadta a húgycsőürítés, láz, hányinger, székrekedés, hasmenés, meléna vagy hematochezia előfordulását. Tagadta a korábbi hasonló tünetekkel járó epizódokat. D úr heteroszexuális, évek óta házas, és tagadta a szexuális partnerek vagy szokások megváltozását, beleértve az anális közösülést is. Egészségi állapota egyébként kiváló volt.
A rendszerek áttekintése nem volt említésre méltó, kivéve a bal alsó kvadránsban jelentkező hasi fájdalmat, körülbelül egy évvel a látogatás előtt. Ekkor vastagbéltükrözésen esett át, és divertikulózist diagnosztizáltak nála. A hasi tünetei a látogatás előtt nyolc-tíz hónappal nyugodtak voltak. Az egyetlen műtétje egy évekkel ezelőtti sérült karja volt. D úr tagadta az orvosi allergiákat, és nem szedett gyógyszereket. Dohányzik, napi egy csomaggal és 40 csomaggal a múltban. Családi anamnézisében 2-es típusú cukorbetegség és rák (helye ismeretlen) szerepel az édesanyjánál.
Fizikai vizsgálat
A vizsgálat során D úrnak a következő életjelei és méretei voltak: súlya 210 font, magassága 72 hüvelyk, vérnyomása 108/66 mm Hg, pulzusa 60 ütés/perc és szabályos, légzése 16 percenként és hőmérséklete 98,2 fok. A szív-, szív-, tüdő-, végtag- és neurológiai vizsgálatok normálisak voltak. Oldalérzékenység vagy a costovertebralis szög érzékenysége nem volt jelen. A has puha, nem érzékeny, nem volt daganat vagy organomegália; a bélhangok aktívak voltak.
Az urológiai vizsgálat körülmetéletlen falloszt mutatott ki, sérülések nélkül, visszahúzható fitymával. A herék kétoldalt normális méretűek, alakúak és állagúak voltak. Lágyéksérvet nem észleltek. A digitális rektális vizsgálat enyhén érzékeny és minimálisan mocsaras prosztatát mutatott. A széklet negatív volt okkult vérre.
A vizsgálat előtt végzett vizeletvizsgálat 100-nál több fehérvérsejtet és 10-20 vörösvértestet mutatott ki nagy teljesítményű mezőnként. Mérsékelt mennyiségű baktériumot láttak, valamint ritka húgysavkristályokat. A szín sárga és zavaros volt. A Clinitek vizsgálat kimutatta, hogy a vizelet negatív volt glükózra, epére és ketonokra. A fajsúly 1,025, a pH 5,5 volt. Kis mennyiségű hemoglobin és fehérje volt jelen. A nitrit teszt negatív volt, de a leukociták nagyok voltak. Ezt a vizeletmintát elküldték tenyésztésre és érzékenységvizsgálatra.
Diagnózis és kezelés
D úr munkadiagnózisa húgyúti fertőzés (UTI) volt prosztatagyulladással. A beteg kérésére generikus készítményt írtak fel neki trimetoprim/szulfametoxazol (TMP-SMX) kétszeres erősségű készítményt naponta kétszer 21 napon keresztül a prosztatagyulladás kezelésére. A 21 nap múlva esedékes kontrollvizsgálatot és vizeletvizsgálatot ütemezték be. A tenyésztett és érzékeny vizeletvizsgálat 48 órával később tért vissza, amely a TMP-SMX-re érzékeny Escherichia coli több mint 100 000 kolóniaképző egységet mutatott ki milliliterenként.
Következtető vizit
D úr három héttel később tért vissza a követéses vizsgálatra. Tünetei csak kis mértékben javultak. Újabb vizeletvizsgálatot végeztek, és a helyesnek tűnő antibiotikus kezelés ellenére a rendelői dipstick vizsgálatban továbbra is nagy leukocitákat mutatott ki. Ezt a mintát elküldték tenyésztésre és érzékenységvizsgálatra.
A kontrollvizsgálat anamnézisének felvétele során D urat megkérdezték, hogy megjelentek-e új tünetek, vagy esetleg nem vették-e észre. Ezen a látogatáson elismerte, hogy legalább két hete, de talán már az első bemutatkozását megelőzően is levegőérzetet érzett a vizeletében. Ezzel a felfedezéssel a differenciáldiagnózis kiszélesedett.
A vizsgálat ezen a viziten változatlan volt. A digitális rektális vizsgálatot elhalasztották. A beteget a korábbi érzékenység alapján naponta kétszer 500 mg ciprofloxacinnal kezelték. Konzultációt egyeztettek egy helyi urológiai csoporttal, és a beteget a következő héten látták. A második tenyésztés és érzékenység ismét E. coli-t mutatott ki, de ezúttal rezisztens volt a TMP-SMX-re.
Az események lefolyása alapján az urológus a beteg divertikuláris betegségének másodlagos colovesicalis fisztulára gyanakodott. Hasi komputertomográfiás vizsgálatot rendelt el orális és intravénás kontrasztanyaggal, amely kimutatta a divertikulózist, de egyértelmű fisztulát nem. Nem sokkal később az urológus cisztoszkópiát végzett, amely egy fisztulának megfelelő területet mutatott ki.
D urat ezután általános sebészhez utalták a vastagbél értékelésére. A sebész kolonoszkópiát végzett, amely sigmoid divertikuláris betegség bizonyítékát mutatta ki egy vastagbélgyulladásos területtel – a fisztula feltételezett helye. Két jóindulatú polipot is eltávolítottak. Az urológiai és sebészeti vizsgálat során a beteget szuppresszív antibiotikum-terápián tartották.
>Döntő kezelés
Körülbelül hat héttel azután, hogy Mr. D második rendelői látogatása után az általános sebész és az urológus Sigmoid colectomiát végzett végponttól végpontig tartó anasztomózissal, egy véletlen vakbélműtétet és egy hólyagjavítást D úrnál. A patológiai jelentés akut diverticulitist mutatott ki tályogképződéssel. Diszkrét fisztulavezetéket nem azonosítottak. A beteg jól tűrte a beavatkozást, és a néhány héttel későbbi utánkövetéskor jól érezte magát és tünetmentes volt.
Meglehetséges etiológiák
A férfiaknál a pneumaturia és az emphysematosus cystitis kezdeti megjelenése időnként prosztatagyulladást utánozhat, különösen, ha láz is jelen van. Ennek a tünetnek több lehetséges etiológiája is létezik, ezek között első helyen áll a vastagbélből a hólyagba irányuló sipolyképződés (enterovesicalis vagy colovesicalis sipoly).1
A gyulladásos bélbetegségek egyike, a Crohn-betegség gyakran áll a pneumaturia hátterében. A sipolyképződés gyakori Crohn-betegségben, a betegek akár 35%-a érintett. A Crohn-betegek akár 8%-ánál is kialakulnak a hólyagba irányuló sipolyok. Ez a férfiaknál gyakoribb lelet, mint a nőknél.2 Nőknél a pneumaturia gyakran nem kerül kimutatásra.3
A betegek gyakran kultúrpozitív húgyúti fertőzéssel jelentkeznek. A leggyakoribb kórokozók az E. coli, a Proteus és a Providencia. Crohn-betegségben a sipolyok leggyakoribb helye a jobb oldali hólyagdóm, mivel anatómiailag a gyakran érintett terminális ileummal szomszédos.4 Egy tanulmány szerint a colovesicalis sipolyban szenvedő betegeknél a pneumaturia az uralkodó tünet (88%).5
A diverticulosis az amerikai lakosság 5%-át érinti, a sigmoid colon a leggyakoribb hely. A diverticulitis, a diverticulosis gyulladásos komponense, a legbonyolultabb állapotában 5%-os arányban alakít ki sipolyokat.2 E sipolyok többsége a húgyhólyagba vezet. Egy tanulmányban a vizsgált sipolyok 65%-a enterovesicalis volt; ez a tanulmány megismételte, hogy a férfiakra való hajlam létezik, ami valószínűleg a méh anatómiai védelmével függ össze.6 Emellett a divertikulitis növeli a vastagbélnyomást, így növeli a sipolyképződés valószínűségét.7
A pneumaturia a vastagbélrák megnyilvánulásaként is jelentkezhet. A daganat a bélfalon keresztül a húgyhólyagba erodálódhat, utat hozva létre, és pneumaturia tüneteit eredményezve.2
A cystitis és a pneumaturia lehet a cukorbetegség szövődménye, amely a hólyagban lévő gáztermelő baktériumok erjedésével függ össze.8 A többi etiológiától eltérően ez a szövődmény nem jár sipoly kialakulásával. Az antibiotikumok általában gyógyítják a fertőzést és enyhítik a tüneteket.
A többi lehetséges ok között szerepel a közelmúltban végzett laparoszkópos műtét.9 A besugárzás egy másik bejelentett etiológia.10 Egy beszámoló egy olyan beteget dokumentál, akinél ektopikus vas deferens nyílt a hólyagba, ami pneumaturiát eredményezett.11
Képalkotó vizsgálatok
Míg az emphysematosus cystitis és a pneumaturia etiológiája egyértelműnek tűnik, kérdéses, hogyan lehet a legjobban képet készíteni a forrásról.
A forrás feltárása magában foglalhatja a cisztogramot önmagában vagy a cisztogramot CT-vizsgálattal együtt, orális és rektális kontrasztanyaggal, hogy megállapítsák az enterovesicalis fisztula jelenlétét.2 Egy forrás megjegyzi, hogy a CT kontrasztanyag nélkül ritkán mutatja ki a traktust, de észlelhet gázt a hólyagban vagy a hólyagfal vastagságának változását.12 A hasi röntgenfelvétel és az azt követő CT diagnosztikus volt Ma és McClenathan esettanulmányában.13 A CT-t használták szokatlanabb okok kimutatására is – például Wilhelm és munkatársai beszámolnak egy betegről, akinél vándorolt egy epeúti stent.14 Kizárólag sima felvételeket is használtak, mint az O’Connor és De Guzman által leírt esetben, amely a fekvő hasi felvételen tágult hólyagot, a függőleges felvételen pedig levegő-folyadék szintet mutatott.15
A báriumos beöntések kevesebb mint 70%-a mutatja ki ténylegesen a sipolyos kommunikációt, de divertikuláris betegséget, Crohn-betegséget vagy karcinómát mutat,12 olyan leleteket, amelyek növelik az enterovesicalis fisztula gyanúját.
A sipolyok felfedezésére használt egyéb technikák közé tartozik a transzurethralis fisztulográfia.16 Egy másik technika a kontrasztanyaggal megerősített 3D-s ultrahang alkalmazása az enterovesicalis fisztula diagnosztizálására Crohn-betegségben szenvedő betegnél.17 o
Michael B. Whitehead a Gastoniában (N.C.) található Eastridge Family Medicine családorvosi rendelőben dolgozik, és a Nova Southeastern University (Ft. Lauderdale, Florida) egészségügyi tudományok doktora programjának hallgatója.
1. Solem CA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Pemberton JH, Wolff BG, Sandborn WJ. Húgyúti fisztulák Crohn-betegségben: klinikai jellemzők és kimenetel. Am J Gastroenterol. 2002;97:2300-2305.
2. Oefelein MG. Nem urológiai betegségek urológiai manifesztációi: gasztrointesztinális betegségek. Urol Clin North Am. 2003;30:63-72.
3. Rolandelli RH, Rosyln JJ. Vastagbél és végbél. In: Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, Mattox KL, szerk. Sabiston Textbook of Surgery (A sebészet Sabiston tankönyve): A modern sebészeti gyakorlat biológiai alapjai. 16. kiadás. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 2001:929-973.
4. Manganiotis AN, Banner MP, Malkowicz SB. A Crohn-betegség urológiai szövődményei. Surg Clin North Am. 2001;81:197-215.
5. Gruner JS, Sehon JK, Johnson LW. Az enterovesicalis fisztulák diagnózisa és kezelése Crohn-betegségben szenvedő betegeknél. Am Surg. 2002;68:714-719.
6. Stollman NH, Raskin JB. A vastagbél divertikuláris betegségének diagnózisa és kezelése felnőtteknél. Az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium Ad Hoc Gyakorlati Paraméterek Bizottsága. Am J Gastroenterol. 1999;94:3110-3121.
7. Stabile BE, Arnell TD. A vastagbél divertikuláris betegsége. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, szerk. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2003:436-451.
8. Calvet HM, Yoshikawa TT. Fertőzések a cukorbetegségben. Infect Dis Clin North Am. 2001;15:407-421.
9. Joshi GP. A laparoszkópia szövődményei. Anesthesiol Clin North Am. 2001;19:89-105.
10. Lawler LP. A húgyhólyag MR-képalkotása. Radiol Clin North Am. 2003;41:161-177.
11. Magno C, Gali A, Inferrera A, Macri A, Carmignani A, Famulari C. Pneumaturia egy betegnél ektopikus vas deferens nyílással a hólyagban és az ipsilaterális ondóhólyag agenezisével. Esetjelentés. Urol Int. 2003;70:324-326.
12. Grainger RA, Allison D, Adam A, Dixon AK, szerk. Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 4th ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 2001:1123.
13. Ma JF, McClenathan JH. Emphysematosus cystitis. J Am Coll Surg. 2001;193:574.
14. Wilhelm A, Langer C, Zoeller G, Nustede R, Becker H. Komplex colovesicularis fisztula: az epeúti stent migrációja által okozott súlyos szövődmény. Gastrointest Endosc. 2003;57:124-126.
15. O’Conner LA, De Guzman J. Emphysematosus cystitis: radiológiai diagnózis. Am J Emerg Med. 2001;19:211-213.
16. Chitale SV, Choudhury A, Gaches CG. Transurethralis fisztulográfia – hasznos technika a visszatérő, nem diagnosztizált pneumaturia kivizsgálásában. World J Urol. 2001;19:259-260.
17. Volkmer BG, Nesslauer T, Kufer R, Loffler M, Maier S, Gottfried HW. A vesico-intestinalis fisztulák diagnózisa kontrasztanyaggal megerősített 3-D ultrahanggal . Ultraschall Med. 2001;22:81-86.