Klinikai jelentőség

A pitvari aritmiák kezelése tehát elengedhetetlen a potenciálisan életveszélyes epizód megelőzéséhez. A ritmuszavarok farmakológiai kezelése két mechanizmus, a frekvenciakontroll vagy a ritmuskontroll révén történhet. A frekvenciakontroll a gyors kamrai válaszok csökkentésére összpontosít, míg a ritmuskontroll a szinuszritmus és a szinkron pitvari összehúzódás helyreállítására törekszik.

A pitvarfibrillációban a fokozott rögképződési kockázat miatt szükséges az antikoaguláció. A kialakult vérrög embolizációja szintén komoly aggodalomra ad okot, különösen a kardioverzió után. A frekvencia- vagy ritmuskontroll mellett a szolgáltatónak fontolóra kell vennie az antikoaguláció vagy az eszköz alternatíváinak alkalmazását pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél.

Ezekkel a kezelésekkel a kamrai diasztolé hossza javul a kamrai frekvencia csökkentésével, ami vagy csökkenti a pitvari rúgástól való függést, vagy átalakítja a ritmuszavart a szinkronizált pitvari összehúzódás helyreállítása érdekében.

A pitvari rúgástól való fokozott függőséggel járó esetek

Mitrális szűkület

A mitrális billentyű sztenózisa csökkenti a véráramláshoz rendelkezésre álló keresztmetszeti területet. Ez az áramlási akadály csökkenti a pitvarból a kamrába áramló vér mennyiségét. Ennek következtében a passzív áramlás után a bal pitvarban marad a felesleges maradék vér, ami növeli a függőséget a pitvari rúgástól a bal kamra feltöltéséhez. A pitvar által az ellenállás növekedésének leküzdése érdekében kifejtett megnövekedett nyomás pitvari remodellinget és végül tágulást okoz. Külön-külön a mitrális szűkület pitvarfibrillációhoz is vezethet.

Az enyhe vagy mérsékelt mitrális szűkület következményeként és a diasztolé rövidülése mellett villanásszerű tüdőödéma is kialakulhat. Ez az ödéma megterheléses nehézlégzésként jelentkezhet, korlátozott terhelhetőséggel.

Aortasztenózis

Az aortasztenózis a károsodott kamrai szisztolés funkció upstream következményei miatt növelheti a pitvari rúgástól való függőséget. A mitrális stenosishoz hasonlóan az aorta stenosis is károsítja a kiáramlást. A csökkent kiáramlás miatt a diasztolés töltőnyomás megnő a bal kamrában, ami arra kényszeríti a pitvart, hogy keményebben dolgozzon a vér továbbításában. Aorta-szűkületben szenvedő betegeknél a pitvari rúgás az LV végdiasztolés térfogatának akár 40%-áért is felelős lehet.

Szívelégtelenség megőrzött ejekciós frakcióval

A megőrzött ejekciós frakcióval járó szívelégtelenséget (HFpEF) a bal kamra relaxációjának károsodása okozza, ami a bal kamra diasztolés merevségét idézi elő. A bal kamra compliance-vesztése csökkenti a vértartalékoláshoz rendelkezésre álló térfogatot. A csökkent compliance növeli a pitvari rúgástól való függőséget a merevség leküzdése és a végdiasztolés térfogat megőrzése érdekében.

A megőrzött ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség különösen káros az egyidejűleg pitvari ritmuszavarban szenvedő betegeknél, mivel a bal kamra compliance-veszteségét nem képesek leküzdeni. A pitvari szisztolé elvesztése bizonyítottan akár 20-30%-kal is csökkentheti a szívteljesítményt, és különösen diasztolés diszfunkció esetén van jelentősége. Az előremenő áramlás és a kontraktilitás javul a szinuszritmus helyreállításával, amint azt a ritmuskontrollal rendelkező szívelégtelen betegek hemodinamikai javulása bizonyítja.

A pitvari szisztolé és a pitvari rúgás helyreállítása

Farmakológiai és nem farmakológiai módszerek segíthetnek a beteg pitvari rúgás elvesztésével járó jelek és tünetek leküzdésében. A két megközelítés a szinkronizált pitvari összehúzódás helyreállítására és a pitvari rúgás függőségének csökkentésére összpontosít.

Farmakológiai ritmusszabályozás

Az orvosi kezelés: Béta-blokkolók és nem-dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók.

A béta-blokkolók és a nem-dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók szabályozzák a szívfrekvenciát, növelve a diasztolé időtartamát. A bal kamra a töltési idő növekedése révén több vért tud kapni a passzív korai diasztolés töltés során. Következésképpen ez csökkenti a bal pitvari rúgástól való függést a megfelelő végdiasztolés térfogat és a szívteljesítmény tekintetében. Általában ez az első vonalbeli kezelés szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.

AV-csomó abláció állandó pacemaker-beültetéssel

Az AV-csomó ablációja egyidejű pacemaker-beültetéssel hasznos a gyógyszeres kezelésre refrakter kamrai válaszreakciókkal küzdő betegeknél. Ez a módszer szabályozza a kamrai ritmust, de a nem szuperioritás miatt korlátozottan használható.

Farmakológiai ritmusszabályozás

Az orvosi kezelés: osztályú antiaritmiás szerek: Amiodaron, dofetilid és szotalol

A III. osztályú antiaritmiás gyógyszerek a pitvarfibrillációt normál szinuszritmussá alakíthatják, így helyreállítva a pitvari szisztolét. Az antiaritmiás gyógyszerek alkalmazásával óvatosan kell bánni, mivel a szerek eredendően ritmuszavarokat okoznak, meghosszabbíthatják a QT-intervallumot, és jelentős gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatásokkal járnak. Különösen az amiodaron ismert komplex mellékhatásprofiljáról és hosszú felezési idejéről.

Direkt kardioverzió

A direkt kardioverzió hasznos a pitvarfibrillációban vagy pitvarlebegésben szenvedő betegeknél, akiknél a gyógyszeres kezelés sikertelen volt, és akiknél folyamatos myocardialis ischaemia, hemodinamikai instabilitás és szívelégtelenség tapasztalható. A nem akut esetek potenciálisan veszélyesek lehetnek, mivel a pitvarban vérrögök képződhetnek, amelyek a kardioverzió után esetleg kimozdulhatnak.

Katéteres abláció

A strukturális szívbetegséggel nem rendelkező fiatal betegeknél a katéteres abláció hasznos lehet a ritmuszavarok leküzdésében. A rádiófrekvenciás ablációs technikák alkalmazásával a kezelőorvos elpusztíthatja a rendellenes ritmusért felelős nem szinuszos összeköttetéseket. Ez az eljárás egyetlen pacemaker-csomópontot kíván érintetlenül hagyni a szinkronizáláshoz.

Sebészeti labirintuseljárás

A sebészeti labirintuseljárás előnyös lehet olyan betegek számára, akiket egyidejűleg fennálló szívproblémák miatt szívműtétnek vetnek alá. Különböző technikák alkalmazásával a sebész hegszövetet hoz létre a pitvarokban. Mivel a hegszövet nem képes vezetni az elektromosságot, a kóbor áramot megállítják, ami csökkenti a nem szinusz által kiváltott ritmuszavarokat.