– Tudja meg, mely gyógyszerek állnak kapcsolatban a szerotonin szindrómával.
– Ismerje meg a szerotonin-szindrómát előidéző gyógyszerkölcsönhatások típusait, és használja az olyan gyógyszerinformációs forrásokat, mint a Micromedex, Lexicomp, Physicians’ Desk Reference, AHFS Drug Information és Facts and Comparisons.
– Tudja, hogy a beteg milyen vényköteles gyógyszereket kap más szolgáltatóktól, valamint milyen vény nélkül kapható és tiltott gyógyszereket használhat.
A 22 éves B. asszonyt szobatársa hozza be a sürgősségi osztályra (ED) zavartságának értékelése céljából. B kisasszonynak a kórtörténetében migrén és major depressziós zavar szerepel, és 1 éve szed 40 mg/nap fluoxetint. Egy hete kezdett el 50 mg/d amitriptilint szedni, amikor migrénjei gyakoribbá váltak. Szobatársa szerint B. asszonynak kora reggel migrénje volt, és 2 adag 50 mg-os szumatriptánt vett be. Később hányingerre és hányásra panaszkodott, és amikor szobatársa aznap este hazaért a munkából, B. asszony dezorientált volt, és a lábizmai nem szűntek meg rángatózni.
A sürgősségi osztályon B. asszony izzadt és egyre nyugtalanabb. A véralkohol- és vizeletdrogszűrés negatív. A vércukorszint 95 mg/dl. A teljes vérkép, az alapvető metabolikus panel, a májfunkciós és a vesefunkciós tesztek a normális határértékeken belül vannak. A fizikális vizsgálat 130/85 mm Hgmm-es vérnyomást, 130 szívverést percenként, 21 légzés/perc légzésszámot és 38,6°C-os testhőmérsékletet mutat. Az alsó végtagjait myoclonus és hyperreflexia jellemzi. B. asszonyt szerotonin (5-HT) szindróma előzetes diagnózisával veszik fel.
Serotonin szindróma: Mi ez?
A szerotonin-szindróma egy ritka, de potenciálisan súlyos mellékhatás, amely a központi és perifériás 5-HT2A és 5-HT1A receptorok túlzott szerotonerg aktivitásából ered. A szerotonin-szindróma toxicitása a viszonylag enyhétől a súlyosig terjed, és halálos kimenetelű lehet. A tünetek gyorsan – órákon belül – alakulnak ki, és magukban foglalhatják a megváltozott mentális állapotot, klónuszt, remegést, hipertermia, diaforézis, tachikardia, mydriasis és akathisia ( 1. táblázat ).1-3 Szerencsére, ha a szerotonin-szindróma időben felismerésre kerül, és a károsító szereket abbahagyják, gyakran néhány napon belül megszűnik.
A differenciáldiagnózisban szerepel a neuroleptikus malignus szindróma (NMS), az antikolinerg toxicitás és a malignus hypertermia.1 A szerotonin-szindróma és az NMS megkülönböztetése nehéz lehet. Az NMS dopaminblokkolás eredménye; azonban számos NMS-tünet hasonló a szerotonin-szindrómánál tapasztaltakhoz. A közelmúltbeli gyógyszer- és/vagy tiltott droghasználat kórelőzményének felvétele, a fizikális vizsgálat és a beteg klinikai lefolyásának értékelése segít tisztázni a valószínű diagnózist. Az NMS általában lassabban kezdődik – napokon belül -, és a betegek inkább neuromuszkuláris merevséget és bradikinéziát mutatnak, mint a szerotonin-szindrómánál megfigyelhető neuromuszkuláris hiperreaktivitást (myoclonus, hyperreflexia).
1. táblázat
A szerotonin-szindróma jellemzői*
Szerotonerg szer újabb adása vagy dózisemelése
Tremor plusz hiperreflexia
Muszkuláris rigiditás plus láz plus klonusz
Spontenz. klónusz
Okuláris klónusz plusz izgatottság vagy diaforézis
Indukálható klónusz plusz izgatottság vagy diaforézis
*Ezek a jellemzők kombinációja szerotonin szindrómára utalhat
Forrás: Hivatkozások 1-3
Rizikót növelő kölcsönhatások
A gyógyszerkölcsönhatás olyan farmakológiai vagy klinikai válasz egy gyógyszerkombinációra, amely eltér a szerek önmagukban adott ismert hatásaitól. A szerotonin-szindróma összefüggésében egy gyógyszer szerotonerg aktivitása fokozódhat farmakokinetikai (PK) kölcsönhatás, farmakodinamikai (PD) kölcsönhatás vagy a kettő kombinációjának eredményeként.
PK kölcsönhatás egy olyan gyógyszer együttes alkalmazásából eredhet, amely megváltoztatja \>1 más gyógyszer felszívódási, megoszlási, anyagcsere- vagy eliminációs paramétereit. A szerotonerg antidepresszánsokat általában citokróm P450 (CYP450) enzimek metabolizálják. Minden olyan gyógyszer, amely gátolja az 1 ilyen antidepresszáns biotranszformációjáért felelős CYP450 enzimet, növelheti az antidepresszáns expozíciót és növelheti a szerotonin-szindróma kockázatát. A CYP450 gátlók közé tartoznak a vényköteles gyógyszerek, valamint a látszólag jóindulatúnak tűnő vény nélkül kapható gyógyszerek.
PD interakciókat eredményezhet 2 olyan szer együttes alkalmazása által okozott additív vagy szinergista farmakológiai hatás, amelyek ugyanazt vagy hasonló végeredményt eredményeznek. B. asszony esetében az 5-HT visszavételt gátló szereket (fluoxetin és amitriptilin) kombinálták egy közvetlen 5-HT agonistával (szumatriptán). Az 5-HT 2 különböző mechanizmuson keresztül történő erősítése növelte B. kisasszony szerotonin-szindróma kockázatát. Hasonlóképpen, 2 azonos mechanizmuson keresztül 5-HT-t potenciáló szer egyidejű alkalmazása, például 2 szerotonin visszavétel gátló kombinációja szintén növelheti a szerotonin szindróma kockázatát ( 2. táblázat ).1
A PK és PD kölcsönhatások kombinációja szintén növelheti a szerotonin szindróma kockázatát. Például B asszony fluoxetint és amitriptilint szed különböző terápiás okokból. Mindkét szer gátolja az 5-HT visszavételét, potenciálissá téve az 5-HT-t. Ezenkívül az amitriptilin a CYP2D6 szubsztrátja, a fluoxetin pedig erős CYP2D6 gátló. A fluoxetin együttes alkalmazása triciklikus antidepresszánsokkal (TCA) a TCA-expozíció 4-5-szörös növekedését eredményezi, ami növelheti a szerotonin-szindróma és a TCA-toxicitás egyéb következményeinek kockázatát4,5
.