El caso
Un hombre de 70 años se presentó en nuestra institución para obtener una segunda opinión respecto al diagnóstico de una masa vesical urinaria. Tenía una historia de 3 años de empeoramiento de la incontinencia urinaria y la urgencia, por lo que se había sometido a una colonoscopia, así como a pruebas de problemas de próstata; todos los resultados de las pruebas fueron negativos. Experimentó cierta mejoría con tamsulosina. Un mes antes del ingreso, fue visto en una clínica externa por dolor en el flanco izquierdo; disuria; hematuria macroscópica; y episodios intermitentes de diarrea y estreñimiento, con heces pequeñas. Una tomografía computarizada de tórax/abdominales/pélvicos con y sin contraste mostró una gran masa heterogénea de 8,0 × 6,7 × 7,2 cm, que abarcaba la mayor parte de la mitad izquierda de la vejiga y parecía invadir la pared de la vejiga, con posible invasión prostática (Figura 1). Había ureterectasia bilateral leve, pero no hidronefrosis definitiva. No se observó ninguna evidencia de adenopatía regional u otra lesión distante sospechosa. Los hallazgos de laboratorio significativos incluían un nivel elevado de antígeno prostático específico (PSA) de 5,6 ng/mL y un nivel bajo de hemoglobina de 8,2 g/dL. Tenía un historial de tabaquismo de 20 años y antecedentes familiares significativos de cáncer de vejiga en su padre. Había estado tomando un medicamento homeopático de plata coloidal durante 2 años para intentar tratar su disuria, y como resultado, su tiempo de tromboplastina parcial (PTT) estaba significativamente elevado (42 a 60 segundos).
El diagnóstico diferencial incluía un carcinoma urotelial primario, así como otras neoplasias, como linfoma, sarcoma y cáncer metastásico, y patologías benignas, como coágulos sanguíneos y cálculos vesicales. Un examen cistoscópico con resección transuretral parcial del tumor vesical (RTUV), realizado en el centro de referencia, confirmó la presencia de una masa vesical, y el examen patológico de la muestra de la RTUV arrojó el diagnóstico de tumor fibroso solitario. Después de recibir este diagnóstico, el paciente comenzó a utilizar fuertes imanes de neodimio que colocaba en su abdomen, lo que creía que ayudaba a aliviar algunos de sus síntomas y ayudaba a prevenir la progresión del cáncer.
Cuando el paciente fue ingresado en nuestro centro, el examen rectal digital reveló una masa palpable extrínseca que presionaba el lado izquierdo; esto se interpretó como una compresión externa del recto por una vejiga agrandada. Realizamos un examen patológico de segunda opinión del espécimen original del centro externo; el diagnóstico, basado en este examen patológico, fue un tumor de células fusiformes con tejido cicatricial asociado, consistente con un tumor fibroso solitario.
Un equipo multidisciplinario, que incluía urólogos, oncólogos médicos, oncólogos de radiación y patólogos, recomendó la cistoprostatectomía radical, ya que el tumor no era susceptible de cistectomía parcial debido a su ubicación. Sin embargo, el paciente rechazó este enfoque radical y optó por intentar una terapia adicional con plata coloidal homeopática. Tras utilizar esta terapia alternativa durante más de un mes, con un empeoramiento de los síntomas urinarios, solicitó una consulta adicional con el servicio de oncología médica. No se recomendó la quimioterapia neoadyuvante debido a la falta de indicaciones estándar para la quimioterapia; en su lugar, se recomendó la resección completa del tumor por tener el mejor pronóstico.
Dos meses después de la primera TURBT, realizamos una segunda cistoscopia, que mostró la vejiga casi completamente llena por un tumor muy grande (aproximadamente 9 cm de dimensión máxima) que surgía de la pared de la vejiga izquierda. Como la paciente se negó a una resección radical del tumor, realizamos un procedimiento de citorreducción en el que se resecó el tumor capa por capa. Una parte importante del tumor no se resecó debido a su tamaño y a la conocida coagulopatía de la paciente. Los fragmentos tumorales resecados fueron enviados a nuestro laboratorio de patología.
El examen histopatológico de esta segunda RTU reveló una neoplasia de células fusiformes con características histológicas e inmunofenotipo muy similares a las de la muestra anterior, pero con la adición de características atípicas consistentes con una naturaleza maligna. Estos hallazgos fueron confirmados tras la consulta con otros dos patólogos de la casa, y el diagnóstico de consenso fue un tumor fibroso solitario maligno, invasivo en fragmentos de la muscularis propria, consistente con el estadio patológico pT2.
Basado en estos resultados, el paciente aceptó finalmente la recomendación de proceder a una cistoprostatectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos bilaterales y creación de una bolsa Vescica Ileale Padovana continente. En el momento de la intervención quirúrgica, se comprobó que el tumor era significativamente mayor que en la última cistoscopia, extendiéndose por toda la vejiga desde la próstata hasta el uraco. Medía 9 cm a través de la pelvis, con extensión a la uretra prostática.
El examen general de la vejiga reveló una masa multilobulada de 9,0 × 7,0 × 7,0 cm que afectaba a la mayor parte de la pared lateral izquierda y a la zona del trígono de la vejiga (Figura 2). El corte transversal del tumor mostraba un parénquima liso y bronceado con una zona irregular más clara de tejido firme y más fibroso.
El examen microscópico del tumor mostraba unas características histopatológicas muy similares a las de las dos muestras anteriores de RTUBT, con vasos sanguíneos dilatados en forma de asta, aumento de la celularidad de las células tumorales redondeadas y fusiformes, y un mayor número de figuras mitóticas (hasta 8 por 10 campos de alta potencia ). También había pequeños focos de tumor necrótico con hemorragia. El tumor había invadido profundamente la muscularis propria hasta la mitad externa del músculo detrusor, con un estadio patológico de pT2b. La inmunofenotipificación de las células tumorales (figura 3) demostró una tinción positiva para vimentina, CD34, CD99 y Bcl-2, y una tinción negativa para pan-citoqueratina (AE1/AE3), citoqueratina de alto peso molecular (CK5/6), CD117 (c-kit), p63, S100 y actina específica del músculo.
El examen de la próstata reveló un adenocarcinoma prostático primario bilateral, de grado Gleason 3+4 = 7 (grupo de grado 2; grado 4, aproximadamente el 40%), que afectaba aproximadamente al 20% del tejido presentado, con extensión extraprostática (estadio pT3a). Los márgenes quirúrgicos estaban libres de tumor, con una distancia de 0,5 cm entre el tumor y el margen más cercano (profundo). Las muestras adicionales obtenidas durante el procedimiento quirúrgico radical del uréter distal izquierdo, el uréter distal derecho y el margen uretral no mostraron evidencia de malignidad. La histopatología de las disecciones de los ganglios linfáticos del obturador izquierdo, ilíaco común izquierdo, ilíaco izquierdo, presacro, obturador derecho, ilíaco común derecho e ilíaco externo derecho mostró un total de 21 ganglios linfáticos sin evidencia de afectación maligna.
¿Son verdaderas o falsas las siguientes afirmaciones?
1. Los tumores fibrosos solitarios de la vejiga urinaria son raros y generalmente malignos.
2. Los síntomas específicos del tracto urinario hacen que los tumores fibrosos solitarios sean relativamente fáciles de diferenciar de otros tumores más comunes de la vejiga urinaria.
Discusión
Los tumores fibrosos solitarios son neoplasias raras que incluyen una variedad de tumores mesenquimales; los tumores fibrosos solitarios fueron citados por primera vez en la literatura médica por Wagner en 1871. Muchos años después (1931), Klemperer y Rabin describieron por primera vez las características clínicas y patológicas de los tumores fibrosos solitarios; originalmente los identificaron como «mesoteliomas fibrosos» porque se encontraban comúnmente en los pulmones, el tracto respiratorio y el mediastino. Con el paso de los años, estos tumores pleurales adquirieron varios nombres, como mesotelioma benigno, mesotelioma fibroso localizado, fibroma submesotelial, fibroma pleural y tumor fibroso localizado. Sin embargo, posteriormente se identificaron otras localizaciones menos frecuentes (p. ej., glándulas salivales, órbita, hígado, etc.) y el término «tumores fibrosos solitarios» pasó a ser el preferido.
En 1942, Stout y Murray fueron los primeros en caracterizar un nuevo tumor vascular raro y agresivo derivado de células mesenquimales, con núcleos ovalados y escaso citoplasma, y con pericitos de Zimmermann, que identificaron como hemangiopericitomas. Estos tumores tenían características histopatológicas muy similares a las del sarcoma sinovial y el tumor fibroso solitario. Más tarde -con la llegada de la inmunohistoquímica- se confirmó un origen fibroblástico común, y ahora se cree que los hemangiopericitomas representan una variante celular dentro del espectro de los tumores fibrosos solitarios.
Los tumores fibrosos solitarios suelen ser tumores bien circunscritos con una superficie de corte gris-blanca. El examen microscópico revela una neoplasia con una variedad de configuraciones de crecimiento, clásicamente descritas como una disposición sin patrón o estoriforme de células fusiformes con morfología nuclear blanda entremezclada con colágeno denso. El estroma de fondo muestra una hialinización prominente y variable, con una red vascular dilatada y ramificada (los denominados vasos «staghorn»). Las tinciones inmunológicas son característicamente positivas para vimentina, CD34, CD99 y Bcl-2. Este perfil antigénico del tumor es muy similar al de los tumores del estroma gastrointestinal; la tinción adicional para CD117 sirve para diferenciar entre estas dos entidades. A nivel molecular, se ha descrito recientemente una fusión genética recurrente NAB2-STAT6 en los tumores fibrosos solitarios, y ahora se reconoce que las aberraciones en NAB2 y STAT6 se observan en la mayoría de los tumores fibrosos solitarios (tanto benignos como malignos). En consecuencia, las inmunotinciones de STAT6 son positivas en los tumores fibrosos solitarios. Los tumores fibrosos solitarios malignos se identifican por su mayor tamaño (> 10 cm) y la presencia de un aumento de la celularidad, pleomorfismo celular y aumento de la tasa mitótica (> 4 por 10 HPF), así como hemorragia y/o necrosis.
En sitios extrapleurales, los tumores fibrosos solitarios son benignos en el 78% al 88% de los casos y harán metástasis o recidiva sólo en el 10% al 20% de los casos. Los casos de tumores fibrosos solitarios en la vejiga urinaria son extremadamente raros; una revisión exhaustiva de la literatura revela sólo 16 casos (Tabla 1), de los cuales sólo 2 eran malignos. Por lo tanto, la afirmación 1 es falsa. Un estudio reciente de Demicco et al. propuso un modelo de estratificación del riesgo de los tumores fibrosos solitarios basado en la edad del paciente, el tamaño del tumor y el índice mitótico para identificar a los pacientes con alto riesgo de malos resultados clínicos. Descubrieron que los tumores pequeños con índices mitóticos bajos tienen muy pocas probabilidades de metastatizar, mientras que los tumores grandes (≥ 15 cm) que se presentan en pacientes de edad ≥ 55 años y que tienen cifras mitóticas ≥ 4 por 10 HPF requieren un seguimiento estrecho y tienen un alto riesgo tanto de metástasis como de muerte.
En base a este modelo de estratificación del riesgo (Tabla 2), nuestra paciente recibió 1 punto por la edad (70 años), 2 puntos por el tamaño del tumor (9 cm) y 2 puntos por una tasa mitótica de > 4 por 10 HPF. Su puntuación total de 5 puntos lo situó en la categoría de alto riesgo. Las tasas de supervivencia específica de la enfermedad a 5 años en los grupos de riesgo moderado y alto fueron notificadas como 93% y 60%, respectivamente, mientras que las tasas de supervivencia específica de la enfermedad a 10 años fueron 93% y 0%, respectivamente.
El tratamiento rápido de un tumor fibroso solitario en la vejiga urinaria mejora los resultados de los pacientes. El tratamiento actualmente indicado es una escisión quirúrgica completa del tumor con un seguimiento cuidadoso. No existen recomendaciones estándar para la quimioterapia o la radioterapia en el tratamiento de los tumores fibrosos solitarios de la vejiga, y la literatura sigue sin ser concluyente en cuanto a la eficacia del tratamiento adyuvante. Cuando un paciente presenta un tumor vesical de origen mesenquimal, el tumor fibroso solitario debe considerarse en el diagnóstico diferencial y debe realizarse un examen histopatológico cuidadoso para descartar la presencia de características malignas.
Realizamos una revisión de la literatura utilizando los términos de búsqueda «spindle cell lesions of the bladder», «malignant spindle cell lesions of the bladder» y «solitary fibrous bladder tumor». Los resultados se enumeran en la Tabla 1. Incluyendo nuestro caso, hay 17 casos descritos de tumor fibroso solitario de la vejiga urinaria; en 3 de ellos, los pacientes eran mujeres. La edad media de presentación era de 54 años. El síntoma más comúnmente descrito fue el dolor/presión, que fue reportado en 7 de los pacientes (41,2%). La hematuria y las molestias urinarias (disuria, retención o polaquiuria) se registraron en 5 casos (29,4%). Cabe destacar que en 5 de los pacientes (29,4%) de nuestra revisión bibliográfica, los tumores fibrosos solitarios se descubrieron incidentalmente mediante cistoscopia (2), RMN (2) o ecografía (1). Los síntomas generales e inespecíficos asociados a los tumores fibrosos solitarios de la vejiga urinaria hacen que sea difícil diferenciar estos tumores de otros tumores vesicales más comunes. Por lo tanto, la afirmación 2 es falsa.
Siete pacientes (41,2%) de nuestra revisión bibliográfica se sometieron a una cistectomía parcial, por lo que este es el enfoque de tratamiento más común. Cinco pacientes (29,4%) eligieron la cistectomía radical, y otros cinco pacientes (29,4%) se sometieron a al menos una RTUB como tratamiento primario. Todos estos casos tuvieron resultados de supervivencia positivos, lo que respalda la extirpación quirúrgica rápida y completa del tumor fibroso solitario como el tratamiento más recomendado en este momento.
La duración media del seguimiento comunicado fue de 26,9 meses. En el caso de un paciente, no se disponía de información de seguimiento completa. Los 16 pacientes restantes no presentaban evidencia de enfermedad en el último seguimiento registrado, siendo 12 años la duración más larga del seguimiento libre de enfermedad. Estos resultados positivos ilustran la importancia de la resección completa de los tumores fibrosos solitarios de la vejiga. La TURBT sería un enfoque menos invasivo y menos complicado que la cistectomía radical, y podría considerarse como la primera línea de tratamiento, pero principalmente en los casos en los que la invasión del músculo detrusor no estuviera presente. Aunque la mayoría de los tumores fibrosos solitarios de la vejiga son benignos, una vez descubiertos, debe realizarse una RTUV inmediata para garantizar resultados positivos y minimizar la posibilidad de transformación maligna o metástasis (que oscila entre el 10% y el 20%).
La resecabilidad es el factor pronóstico más importante en los casos de tumor fibroso solitario de la vejiga, seguido de la localización, los márgenes, el tamaño y el aspecto histopatológico. Después de la resección, son importantes el seguimiento y la vigilancia cuidadosos.
Una nota rápida con respecto al uso de plata coloidal: se ha descubierto que el uso prolongado de productos de plata coloidal causa coagulopatía, como se evidenció en nuestro caso por la prolongación del TPT del paciente (42 a 60 segundos). La industria de la homeopatía recomienda su uso para diferentes propósitos, desde la eliminación de varios patógenos hasta la promoción de la curación de los tejidos, incluyendo la prevención de las infecciones del tracto urinario. Además, un estudio reciente sugiere que la plata coloidal tiene un efecto citotóxico dependiente de la dosis en las células de cáncer de mama MCF-7. Sin embargo, aunque el ion de plata (Ag+) es bioactivo en concentraciones suficientes para matar bacterias in vitro, hay pocas pruebas que apoyen su uso médico, y no está reconocido como seguro o eficaz por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.
Resultado de este caso
No se administró quimioterapia ni radioterapia adyuvantes debido a los márgenes negativos del tumor. La eficacia de la terapia adyuvante en el manejo de los tumores fibrosos solitarios sigue siendo controvertida, pero generalmente se reserva para la enfermedad no resecable, metastásica y recurrente. Seis semanas después de su cistoprostatectomía, el nivel de hemoglobina del paciente había aumentado a 9,9 g/dL y su nivel de PSA era < 0,01 ng/mL. Después de más de 1 año de seguimiento, se encuentra bien y sin enfermedad recurrente, residual o metastásica según las imágenes de RM y TC realizadas en varios momentos después de la cirugía.
Divulgación financiera:Los autores no tienen ningún interés financiero significativo ni ninguna otra relación con el fabricante de ningún producto o proveedor de ningún servicio mencionado en este artículo.
Si tiene un caso que cree que tiene un valor educativo particular, que ilustra puntos importantes en el diagnóstico o el tratamiento, puede enviar el concepto al Dr. Crawford a [email protected] para que lo considere para una futura entrega de Quandaries clínicos.
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