Abstract

L’urine blanche turbide ‘albinurie’ est définie comme une décoloration de l’urine décrite comme laiteuse ou trouble. L’une des causes les plus fréquentes d’urine blanche turbide est la chylurie compliquant la filariose (tableau 1). Les causes existantes de l’albinurie sont non parasitaires et rares. Parmi leurs étiologies, on trouve l’excrétion excessive de sédiments minéraux comme la calciurie et la phosphaturie, la pyurie massive et les infections fongiques, et rarement les malformations congénitales des vaisseaux lymphatiques. La falsification est également possible, les patients ajoutant du lait à leur urine. Nous avons observé un cas d’albinurie dans lequel le bilan diagnostique a permis de diagnostiquer une cause exceptionnelle de chylurie chez un patient vivant dans une région de Colombie où la filariose n’est pas endémique.

Cas

Un homme colombien de 40 ans vivant dans le centre de la Colombie, à Bogota, a été adressé à l’hôpital local pour des urines blanches turbides apparues 2 mois auparavant. Le patient travaillait comme employé de bureau. Il n’avait jamais vécu en dehors de la ville de Bogota. La couleur blanchâtre de l’urine a été décrite comme « purulente » ou « laiteuse ». Le phénomène était intermittent : le patient passait de l’urine décolorée pendant 4 ou 5 jours sans se plaindre de fièvre, de brûlure ou d’urgence. Par la suite, l’urine était claire ou rose. Ses antécédents médicaux n’ont révélé aucun signe ou symptôme pertinent. Cependant, il avait perdu 25 kg au cours des 6 mois précédents. Cet homme anxieux avait consulté des médecins dans divers établissements et, bien qu’aucune infection des voies urinaires n’ait été décelée par la cytologie et les cultures d’urine, il avait été traité à plusieurs reprises par des antibiotiques urinaires qui n’ont eu aucun effet sur son albinurie. Les résultats de l’examen physique étaient sans particularité, à l’exception d’un IMC de 30 kg/m2. Le patient n’était pas œdémateux.

Lors de la première visite dans notre unité de néphrologie, le patient n’a cessé de décrire son urine comme étant « laiteuse ». Nous avons vérifié que sa description était appropriée en recueillant l’urine à diverses occasions. En effet, l’urine était soit blanche, soit rose. Le patient a nié avec indignation avoir ajouté quoi que ce soit dans son urine. En fait, l’analyse de l’urine a révélé une protéinurie massive de 5 g/l, une microhématurie (15-20 globules rouges par ml) et une leucocyturie (10-15 leucocytes/ml). Les cultures bactériologiques, fongiques et mycobactériennes étaient négatives. Il n’y avait pas d’hypercalciurie ni d’hyperphosphaturie. Un examen plus approfondi de la cytologie urinaire a montré que la population de globules blancs était constituée de lymphocytes abondants.

Les examens complémentaires ont révélé une fonction rénale normale, avec une clairance de la créatinine de l’ordre de 105 ml/min. La protéinurie était profuse (6,7 g/24 h), mais la concentration sérique d’albumine était normale (43 g/l), de même que ses lipides sériques (cholestérol total : 4,9 mmol/l, triglycérides 1,9 mmol/l). Pas d’œdème, pas d’hypoalbuminémie, pas d’hyperlipidémie et le jeûne coïncidant avec une clarification des urines, il ne pouvait s’agir d’un syndrome néphrotique. Alors, quelle était la source de la protéinurie ?

Le reste du bilan de laboratoire était également non contributif : leucocytes 5700/mm3, (neutrophiles 64%, lymphocytes 23%), hémoglobine 16,5 g/dl, hématocrite 48,2%, plaquettes 285.000/mm3. L’éosinophilie n’a pas été détectée. Les tests d’hépatite B et C, le VIH et le VDRL étaient tous négatifs. Les taux d’IgE étaient normaux. Les tests sérologiques spécifiques pour la détection des parasites étaient négatifs. L’échographie abdominale était normale.

Une cystoscopie qui a retrouvé des urines blanches dans la vessie (excluant ainsi la malveillance) n’a pas révélé de lésions tumorales ou infectieuses. Ces examens ont été réalisés au cours de plusieurs hospitalisations. Le patient a observé que le régime alimentaire hospitalier qu’il trouvait maigre coïncidait également avec un éclaircissement des urines. Cette remarque nous a incités à demander au service de nutrition de lui donner des repas gras. Avec un régime riche en lipides, l’urine devenait blanche et coagulée. Avec un régime sans graisse, l’urine était claire (figures 1 et 2). On a constaté que l’urine laiteuse était démulsifiée avec du chloroforme et que le colorant Soudan la faisait devenir rouge.

C’était une chylurie, mais quelle était la source de la lymphe ? Une nouvelle cystoscopie a été faite avec l’administration préalable d’un régime riche en graisses et a révélé un trou punctiforme dans la paroi postérieure de la vessie avec une fuite de liquide blanc (figure 3). L’iodopovidone a fermé la fistule et le patient est sorti de l’hôpital avec la consigne d’éviter les aliments gras. Le diagnostic final était celui d’une fistule lymphatique idiopathique.

Discussion

L’albinurie est définie comme une urine blanche en relation avec toute substance étrangère. Son diagnostic différentiel inclut les phosphates, le calcium et les urates qui, en excès, donnent à l’urine un aspect turbide, blanc ou trouble, bien que les quantités de ces minéraux soient rarement assez élevées pour produire une albinurie. Le pH de l’urine joue un rôle dans la provocation d’une coloration turbide de l’urine : Claude Bernard, dans sa thèse de doctorat présentée à Paris en 1843, expliquait que le lapin, une espèce se nourrissant de végétaux, excrète une urine turbide alcaline qui devient claire en y ajoutant de l’acide. L’analyse d’urine et l’examen des sédiments peuvent donner les pièces manquantes pour le diagnostic. Lorsqu’on pense aux dépôts de cristaux minéraux, certains indices sont donnés par le pH de l’urine : la phosphaturie est liée à une urine alcaline et l’analyse des sédiments montre des cristaux identifiables. Lorsque la chylurie est centrifugée, elle reste blanche, ce qui permet de la différencier des dépôts minéraux. D’autres substances qui peuvent induire l’albinurie sont le pus dans les infections urinaires sévères, ou le matériel caséeux dans la tuberculose urinaire (TB).

Une fois que ces causes ont été écartées, le diagnostic de chylurie est susceptible d’être approprié, mais cela n’a aucune raison d’être dans les régions non endémiques de l’infection filarienne, ce qui était le cas chez notre patient qui vit dans le centre de la Colombie.

La chylurie implique une communication anormale entre les lymphatiques et les voies urinaires, médiée par toute obstruction du drainage lymphatique intestinal entraînant une dilatation des vaisseaux lymphatiques et une rupture dans les voies urinaires . La cause la plus fréquente de chylurie est la filariose à Wuchereria bancrofti. Cette maladie parasitaire est fréquente dans les zones géographiques situées entre les latitudes 40° Nord et 30° Sud. Environ 10% de la population de ces pays souffre de filariose, et un dixième des patients affectés présentent une albinurie causée par des fistules urinaires-lymphatiques . Néanmoins, la chylurie peut être liée à d’autres maladies non parasitaires rares comme les infections fongiques, les anomalies congénitales des vaisseaux lymphatiques, les tumeurs malignes, les traumatismes et la grossesse .

L’émission d’urine blanche alterne avec la macrohématurie et s’accompagne parfois de coliques néphrétiques produites par des caillots de chyle . L’analyse de la bandelette urinaire montre une protéinurie et une hématurie variables et une leucocyturie stérile persistante. La protéinurie s’explique par la forte concentration d’albumine et de fibrinogène dans le chyle (30-60 g/l) , et la leucocyturie est constituée de lymphocytes . Un repas riche en lipides est rapidement suivi d’une albinurie, alors qu’un régime sans graisse permet aux urines de devenir claires.

Notre petit cas a une valeur pédagogique. Premièrement, il montre que la chylurie peut se produire dans n’importe quelle partie du monde, et que les lecteurs européens peuvent rencontrer un cas d’albinurie chez un patient qui n’a jamais vécu dans une région parasitaire endémique où l’infection par W. bancrofti est fréquente. Deuxièmement, le diagnostic de la chylurie peut être réalisé simplement par des manœuvres diététiques, en alternant un régime riche en lipides suivi d’un régime sans lipides. C’est plus simple et moins coûteux que de réaliser une lymphographie ou une lymphoscintigraphie. Cependant, l’albinurie et la chylurie peuvent être dues à des étiologies congénitales ou acquises de fistules lymphatiques. Lorsque la fortune sourit, comme dans notre cas, l’urologue peut observer une urine blanche s’écoulant d’un trou punctiforme et traiter l’albinurie par sclérothérapie ou injection de povidone dans la fistule. Cependant, un régime pauvre en graisses doit être poursuivi : la fistule pourrait se rouvrir, et d’ailleurs, un patient dont l’IMC est de 30 ne peut qu’en bénéficier.

Le patient est resté bien pendant une période de suivi de 12 mois. Lors de la dernière consultation, il avait réussi à perdre 12 kg de poids. Il n’y a pas eu de nouvel épisode d’urine blanche.

Déclaration de conflit d’intérêts. Aucun déclaré.

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