Vol. 12 -Issue 5-6 – Page 21
Rapport de cas clinique

Un cas de pneumaturie

Par Michael B. Whitehead, MPAS, PA-C

La pneumaturie est le passage de gaz ou d’air par l’urètre pendant ou après la miction, et la cystite emphysémateuse est la condition d’avoir de l’air dans la vessie, les deux représentant un symptôme rare en soins primaires. Si la pyurie est présente, la dysurie, la fréquence urinaire ou les deux peuvent accompagner la pneumaturie.

Le bilan comprend une anamnèse approfondie, un examen physique, des tests de laboratoire et l’orientation vers un spécialiste si nécessaire. Le diagnostic différentiel commence par la fistule colovésicale. Des antécédents de maladie diverticulaire ou de maladie de Crohn sont particulièrement importants. Le traitement est basé sur l’étiologie.

Présentation du cas

Monsieur D est un homme blanc de 57 ans qui s’est présenté chez son prestataire de soins primaires avec une plainte de fréquence urinaire et de dysurie depuis environ quatre semaines. Il s’est également plaint d’autres symptômes d’obstruction vésicale tels que l’hésitation, la diminution de la force du jet urinaire et la nycturie. Il a nié tout écoulement urétral, fièvre, nausée, constipation, diarrhée, méléna ou hématochézie. Il a nié tout épisode antérieur de symptômes similaires. M. D. est hétérosexuel, marié depuis de nombreuses années et nie tout changement de partenaires ou d’habitudes sexuelles, y compris les rapports anaux. Sa santé était par ailleurs excellente.

L’examen des systèmes était sans particularité, à l’exception d’une douleur abdominale du quadrant inférieur gauche environ un an avant cette visite. À cette époque, il avait subi une coloscopie et on avait diagnostiqué une diverticulose. Ses symptômes abdominaux étaient restés calmes pendant les huit à dix mois précédant cette visite. Sa seule intervention chirurgicale avait été effectuée sur un bras blessé il y a plusieurs années. M. D a nié avoir des allergies médicales et ne prenait aucun médicament. Il est fumeur, avec un paquet par jour et un historique de 40 paquets par an. Ses antécédents familiaux comprennent le diabète de type 2 et le cancer (site inconnu) chez sa mère.

Examen physique

Lors de l’examen, M. D avait les signes vitaux et les mesures suivants : poids 210 livres, taille 72 pouces, pression artérielle 108/66 mm Hg, pouls 60 battements par minute et régulier, respirations 16 par minute et température 98,2 degrés. Les examens HEENT, cardiaques, pulmonaires, des extrémités et neurologiques étaient normaux. Aucune sensibilité au niveau des flancs ou de l’angle costo-vertébral n’était présente. L’abdomen était mou, non tendu et sans masses ou organomégalie ; les bruits intestinaux étaient actifs.

L’examen génito-urinaire a révélé un phallus non circoncis sans lésions et avec un prépuce rétractable. Les testicules étaient de taille, de forme et de consistance normales de manière bilatérale. Aucune hernie inguinale n’a été détectée. Le toucher rectal a montré une prostate légèrement sensible et peu déformée. Les selles étaient négatives pour le sang occulte.

L’analyse urinaire obtenue avant l’examen a révélé plus de 100 globules blancs et 10 à 20 globules rouges par champ à haute puissance. Des quantités modérées de bactéries ont été vues, ainsi que de rares cristaux d’acide urique. La couleur était jaune et trouble. Le test Clinitek a montré que l’urine était négative pour le glucose, la bile et les cétones. La gravité spécifique était de 1,025 et le pH de 5,5. Une petite quantité d’hémoglobine et de protéines était présente. Le test des nitrites était négatif, mais les leucocytes étaient importants. Cet échantillon d’urine a été envoyé pour une culture et une sensibilité.

Diagnostic et traitement

Le diagnostic de travail pour Monsieur D était une infection urinaire (UTI) avec prostatite. Conformément à la demande du patient pour une formulation générique, on lui a prescrit du triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP-SMX) doublement fort deux fois par jour pendant 21 jours pour traiter la prostatite. Il a été programmé pour un examen de suivi et un test d’urine dans 21 jours. Le test de culture et de sensibilité de l’urine est revenu 48 heures plus tard, montrant une quantité supérieure à 100 000 unités formant des colonies par ml d’Escherichia coli sensible au TMP-SMX.

Visite de suivi

Monsieur D est revenu trois semaines plus tard pour sa visite de suivi. Ses symptômes ne s’étaient que très peu améliorés. Une nouvelle analyse d’urine a été effectuée, et malgré ce qui semblait être une antibiothérapie correcte, il a continué à démontrer de gros leucocytes dans les tests de bandelette au bureau. Cet échantillon a été envoyé pour une culture et une sensibilité.

Pendant la partie de l’histoire du suivi, on a demandé à M. D si de nouveaux symptômes étaient apparus ou peut-être avaient été négligés. Lors de cette visite, il a admis avoir une sensation d’air dans son flux urinaire depuis au moins deux semaines et peut-être même avant sa présentation initiale. Avec cette révélation, le diagnostic différentiel s’est élargi.

L’examen lors de cette visite est resté inchangé. Le toucher rectal a été reporté. Le patient a été traité par ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour, guidé par la sensibilité précédente. Une consultation a été coordonnée avec un groupe d’urologie local, et le patient a été vu dans la semaine suivante. La seconde culture et la sensibilité ont à nouveau montré E. coli, mais cette fois-ci, il était résistant au TMP-SMX.

Au vu de la suite des événements, l’urologue a suspecté une fistule colovésicale secondaire à la maladie diverticulaire du patient. Il a demandé une tomodensitométrie abdominale avec un contraste oral et intraveineux, qui a démontré la diverticulose mais pas de fistule claire. Peu après, l’urologue a effectué une cystoscopie, qui a révélé une zone compatible avec une fistule.

Monsieur D a ensuite été adressé à un chirurgien généraliste pour une évaluation du côlon. Le chirurgien a effectué une coloscopie, qui a montré des preuves de maladie diverticulaire sigmoïde avec une zone de colite – le site suspecté de la fistule. Deux polypes bénins ont également été retirés. Tout au long du bilan urologique et chirurgical, le patient a été maintenu sous antibiothérapie suppressive.

>Traitement définitif

Approximativement six semaines après la deuxième visite de Mr. D à sa clinique de soins primaires, le chirurgien général et l’urologue ont effectué une colectomie sigmoïde avec anastomose de bout en bout, une appendicectomie fortuite et une réparation de la vessie sur M. D. Le rapport pathologique a montré une diverticulite aiguë avec formation d’abcès. Aucun tractus fistuleux discret n’a été identifié. Le patient a bien toléré l’intervention et, lors du suivi plusieurs semaines plus tard, il se sentait bien et n’avait plus de symptômes.

Etiologies possibles

Parfois, la présentation initiale d’une pneumaturie et d’une cystite emphysémateuse chez l’homme peut ressembler à une prostatite, surtout si la fièvre est présente. Plusieurs étiologies possibles existent pour ce symptôme, la formation d’une fistule du côlon vers la vessie (fistule entérovésicale ou colovésicale) étant la plus importante d’entre elles.1

L’une des maladies inflammatoires de l’intestin, la maladie de Crohn, est souvent à l’origine de la pneumaturie. La formation de fistules est fréquente dans la maladie de Crohn, jusqu’à 35% des patients étant concernés. Jusqu’à 8 % des patients atteints de la maladie de Crohn développent des fistules dans la vessie. Cette observation est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.2 Chez les femmes, la pneumaturie n’est souvent pas détectée.3

Les patients présentent souvent une infection urinaire à culture positive. Les agents pathogènes les plus courants sont E. coli, Proteus et Providencia. La localisation la plus fréquente des fistules dans la maladie de Crohn est le dôme vésical droit, car il est anatomiquement adjacent à l’iléon terminal communément impliqué.4 Une étude souligne que la pneumaturie est le symptôme prédominant (88%) chez les patients présentant une fistule colovésicale.5

La diverticulose touche 5% de la population américaine, le côlon sigmoïde étant le site le plus fréquent. La diverticulite, la composante inflammatoire de la diverticulose, est connue pour développer des fistules à un taux de 5% lorsqu’elle est dans son état le plus compliqué.2 La plupart de ces fistules sont vers la vessie. Dans une étude, 65 % des fistules étudiées étaient entérovésicales ; cette étude réitère qu’il existe une propension vers les hommes, ce qui est probablement lié à la protection anatomique de l’utérus.6 De plus, la diverticulite augmente la pression colique, ce qui accroît la probabilité de formation de fistules.7

La pneumaturie peut également se présenter comme une manifestation du cancer colorectal. La tumeur peut s’éroder à travers la paroi intestinale jusque dans la vessie, créant ainsi une voie d’accès et entraînant des symptômes de pneumaturie.2

La cystite emphysémateuse et la pneumaturie peuvent être des complications du diabète, liées à la fermentation de bactéries productrices de gaz dans la vessie.8 Contrairement aux autres étiologies, cette complication n’implique pas de fistule. Les antibiotiques guérissent généralement l’infection et soulagent les symptômes.

Une chirurgie laparoscopique récente figure parmi les autres causes possibles.9 L’irradiation est une autre étiologie rapportée.10 Un rapport documente un patient avec un canal déférent ectopique s’ouvrant dans la vessie, entraînant une pneumaturie11.

Études d’imagerie

Bien que les étiologies de la cystite emphysémateuse et de la pneumaturie semblent claires, des questions existent sur la meilleure façon d’imager le corps pour la source.

L’imagerie pour la source peut impliquer un cystogramme seul ou un cystogramme avec une tomodensitométrie avec un contraste oral et rectal pour vérifier la présence d’une fistule entéro-vésicale2. Une source note que la TDM montre rarement le tractus sans contraste mais peut noter la présence de gaz dans la vessie ou des changements dans l’épaisseur de la paroi de la vessie.12 Une radiographie abdominale suivie d’une TDM s’est avérée diagnostique dans une étude de cas par Ma et McClenathan.13 La TDM a été utilisée pour montrer des causes plus inhabituelles – par exemple, Wilhelm et ses collègues rapportent le cas d’un patient avec un stent biliaire migré.14 Les films ordinaires seuls ont également été utilisés, comme dans le cas décrit par O’Connor et De Guzman, qui a montré une vessie distendue sur un film abdominal en position couchée et un niveau air-fluide sur la vue verticale15.

Moins de 70 % des lavements barytés montrent effectivement la communication fistuleuse, mais ils mettront en évidence une maladie diverticulaire, une maladie de Crohn ou un carcinome,12 des résultats qui augmentent l’indice de suspicion de fistule entérovésicale.

Les autres techniques utilisées pour découvrir les fistules comprennent la fistulographie transurétrale16. Une autre technique est l’utilisation d’une échographie 3-D améliorée par un produit de contraste pour diagnostiquer une fistule entéro-vésicale chez un patient atteint de la maladie de Crohn.o

Michael B. Whitehead est un PA en médecine familiale à Eastridge Family Medicine à Gastonia, N.C., et est étudiant dans le programme de doctorat en sciences de la santé à Nova Southeastern University à Ft. Lauderdale, Fla.

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