La prise de poids est un problème potentiel pour tous les patients qui doivent être traités par des antipsychotiques. Ceux qui souffrent de schizophrénie sont confrontés à un double péril. Tant le trouble que l’utilisation de pratiquement tous les antipsychotiques disponibles peuvent être associés à une prise de poids, à une intolérance au glucose d’apparition récente et à un diabète sucré de type 2.

En raison des risques cardiovasculaires et des autres morbidités associées à la prise de poids et à la dysrégulation du glucose,1 le psychiatre doit rester vigilant et prendre en charge ces complications de manière agressive. Dans cet article, nous offrons un aperçu de la prévention et de la gestion des complications métaboliques associées à l’utilisation d’agents antipsychotiques chez les patients atteints de schizophrénie.

Gain de poids et antipsychotiques

La modification du poids était reconnue comme une caractéristique de la schizophrénie avant même l’introduction des médicaments antipsychotiques dans les années 1950.2 La schizophrénie – indépendamment du traitement médicamenteux – est également un facteur de risque pour le développement du diabète de type 2. Chez les personnes atteintes de schizophrénie, les taux de glucose sérique augmentent plus lentement, diminuent plus progressivement et représentent des valeurs de référence plus élevées que la normale3.

Figure 1 GAIN DE POIDS ASSOCIÉ À L’ADMINISTRATION DE MÉDICAMENTS ANTIPSYCHOTIQUES

Les valeurs représentent des estimations du gain de poids induit par le médicament après 10 semaines d’administration du médicament.

Source : Allison et al. Am J Psychiatry 1999;156:1686-96 ; Brecher et al. Int J Psychiatry Clin Pract 2000;4:287-92.En 1999, Allison et al ont évalué les effets des antipsychotiques classiques et atypiques sur le poids corporel. À l’aide de 81 articles publiés, ils ont estimé et comparé les changements de poids associés à 10 agents antipsychotiques et à un placebo lorsqu’ils sont administrés à des doses standard pendant 10 semaines.4 Des données comparatives sur la quétiapine, insuffisantes en 1999, ont depuis été ajoutées (Figure 1).5

Les patients qui ont reçu un placebo ont perdu 0,74 kg en 10 semaines. Les changements de poids avec les agents conventionnels allaient d’une réduction de 0,39 kg avec la molindone à une augmentation de 3,19 kg avec la thioridazine. Des gains de poids ont également été observés avec tous les nouveaux agents atypiques, notamment la clozapine (+4,45 kg), l’olanzapine (+4,15 kg), la rispéridone (+2,10 kg) et la ziprasidone (+0,04 kg).

Fontaine et al ont estimé que la prise de poids chez les patients atteints de schizophrénie a son plus grand impact sur la mortalité dans deux scénarios :

• lorsque les patients sont en surpoids avant de commencer la médication antipsychotique
• avec des degrés plus importants de prise de poids à travers 10 ans (Figure 2).

Quel que soit le poids de départ d’un patient, une prise de poids substantielle sous traitement antipsychotique augmente le risque d’intolérance au glucose et d’hypertension (figure 3).6

Schizophrénie et diabète

La prévalence du diabète de type 2 chez les patients schizophrènes est passée de 4,2 % en 1956 à 17,2 % en 1968, liée en partie à l’introduction des phénothiazines7. Une étude récente des données recueillies par l’équipe Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT)2 a révélé des taux plus élevés de diabète chez les personnes atteintes de schizophrénie (prévalence à vie, 14,9 %) que dans la population générale (environ 7,3 %).La plupart des patients de l’étude PORT prenaient des antipsychotiques plus anciens, dont l’utilisation a parfois été associée à une dysrégulation des glucides.

Figure 2 AUGMENTATION DE LA MORTALITÉ ASSOCIÉE À LA PRISE DE POIDS

Nombre de décès associés à des prises de poids de 2.5 et 12 kg sur 10 ans, en relation avec toutes les mesures d’indice de masse corporelle (IMC) et les IMC >27 (pour 100 000 personnes dans la population américaine).

Source : Fontaine et al. Psychiatry Res 2001;101:277-88.La prévalence du diabète d’apparition récente avec l’utilisation d’antipsychotiques spécifiques est inconnue. La plupart des informations sont contenues dans des rapports de cas, et les études épidémiologiques appropriées attendent d’être publiées.

Le rapport le plus détaillé – une étude groupée de cas publiés liés à l’utilisation de la clozapine – provient du Center for Drug Evaluation and Research de la FDA.8 Dans cette étude, les auteurs ont identifié 384 rapports de diabète qui s’est développé (chez 242 patients) ou a été exacerbé (chez 54 patients) en association avec la clozapine. L’âge moyen des patients était de 40 ans, et le diabète était plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.

Le diabète s’est développé le plus souvent dans les 6 mois suivant le début du traitement par la clozapine, et un patient a développé un diabète après une seule dose de 500 mg. Une acidose métabolique ou une cétose est survenue dans 80 cas, et 25 sujets sont décédés au cours d’épisodes hyperglycémiques. L’arrêt de la clozapine ou la réduction de la dose a amélioré le contrôle glycémique chez 46 patients8.

Figure 3 MORBIDITÉ AUGMENTÉE ASSOCIÉE À LA PRISE DE POIDS

Nouveaux cas d’intolérance au glucose et d’hypertension qui se sont développés avec des prises de poids de 2.5 et 12 kg sur 10 ans (pour 100 000 personnes dans la population américaine).

Source : Fontaine et al. Psychiatry Res 2001;101:277-88.Pendant le traitement antipsychotique, il est important de mesurer la glycémie à jeun des patients au moins une fois par an – et plus souvent pour les patients à haut risque (tableau 1). L’American Diabetes Association définit le diabète comme une glycémie à jeun de 126 mg/dl ou une glycémie postprandiale à 2 heures de 200 mg/dl. Chez tous les patients, ces tests doivent être répétés pour confirmer le diagnostic. Le test de tolérance au glucose par voie orale est moins pratique que le test de glycémie à jeun mais plus sensible pour identifier les changements dans le métabolisme des glucides.