Mme B, âgée de 22 ans, est amenée au service des urgences (SU) par sa colocataire pour une évaluation de la confusion. Mme B a des antécédents de migraines et de trouble dépressif majeur et prend de la fluoxétine, 40 mg/j, depuis 1 an. Il y a une semaine, elle a commencé à prendre de l’amitriptyline, 50 mg/j, lorsque ses migraines sont devenues plus fréquentes. Selon sa colocataire, Mme B a eu une migraine tôt le matin et a pris deux doses de sumatriptan, 50 mg. Elle s’est ensuite plainte de nausées et de vomissements, et lorsque sa colocataire est revenue du travail ce soir-là, Mme B était désorientée et les muscles de ses jambes ne cessaient de se contracter.

A l’urgence, Mme B est diaphorétique et de plus en plus agitée. Les dépistages d’alcoolémie et de drogue dans les urines sont négatifs. La glycémie est de 95 mg/dL. L’hémogramme complet, le panel métabolique de base, les tests de la fonction hépatique et de la fonction rénale sont dans les limites normales. Son examen physique révèle une tension artérielle de 130/85 mm Hg, une fréquence cardiaque de 130 battements par minute, une fréquence respiratoire de 21 respirations par minute et une température corporelle de 38,6 °C (101,4 °F). Une myoclonie et une hyperréflexie affectent ses extrémités inférieures. Mme B est admise avec un diagnostic préliminaire de syndrome sérotoninergique (5-HT).

Syndrome sérotoninergique : Qu’est-ce que c’est ?

Le syndrome sérotoninergique est un événement indésirable rare mais potentiellement grave résultant d’une activité sérotoninergique excessive au niveau des récepteurs 5-HT2A et 5-HT1A centraux et périphériques. La toxicité du syndrome sérotoninergique varie de relativement légère à grave, et peut être mortelle. Les symptômes se développent rapidement – en quelques heures – et peuvent inclure une altération de l’état mental, un clonus, des tremblements, une hyperthermie, une diaphorèse, une tachycardie, une mydriase et une akathisie (tableau 1).1-3 Heureusement, si le syndrome sérotoninergique est reconnu rapidement et que les agents en cause sont arrêtés, il disparaît souvent en quelques jours.

Le diagnostic différentiel inclut le syndrome malin des neuroleptiques (SMN), la toxicité anticholinergique et l’hyperthermie maligne.1 Il peut être difficile de différencier le syndrome sérotoninergique du SMN. Le SMN résulte d’un blocage de la dopamine ; cependant, de nombreux symptômes du SMN sont similaires à ceux du syndrome sérotoninergique. L’obtention des antécédents de consommation récente de médicaments et/ou de drogues illicites, l’examen physique et l’évaluation de l’évolution clinique du patient permettent de préciser le diagnostic probable. Le SMN a généralement un début plus lent – en quelques jours – et les patients présentent une rigidité neuromusculaire et une bradykinésie plutôt que l’hyperréactivité neuromusculaire (myoclonie, hyperréflexie) observée avec le syndrome sérotoninergique.

Tableau 1

Caractéristiques du syndrome sérotoninergique*

Ajout récent ou augmentation de la dose d’un agent sérotoninergique

Trémors plus hyperréflexie

Rigidité musculaire plus fièvre plus clonus

Spontané. clonus

Clonus oculaire plus agitation ou diaphorèse

Clonus inductible plus agitation ou diaphorèse

*Une combinaison de ces caractéristiques peut indiquer un syndrome sérotoninergique

Source : Références 1-3

Interactions qui augmentent le risque

Une interaction médicamenteuse est une réponse pharmacologique ou clinique à une combinaison de médicaments qui diffère des effets connus des agents s’ils sont administrés seuls. Dans le contexte du syndrome sérotoninergique, l’activité sérotoninergique d’un médicament peut être augmentée à la suite d’une interaction pharmacocinétique (PK), d’une interaction pharmacodynamique (PD) ou d’une combinaison des deux.

Les interactions PK peuvent résulter de la coadministration d’un médicament qui modifie les paramètres d’absorption, de distribution, de métabolisme ou d’élimination de \>1 autres médicaments. Les antidépresseurs sérotoninergiques sont généralement métabolisés par les enzymes du cytochrome P450 (CYP450). Tout médicament qui inhibe une enzyme du CYP450 responsable de la biotransformation de l’un de ces antidépresseurs peut augmenter l’exposition à l’antidépresseur et accroître le risque de syndrome sérotoninergique. Les inhibiteurs du CYP450 comprennent des médicaments délivrés sur ordonnance ainsi que des médicaments en vente libre (OTC) apparemment bénins.

Les interactions entre DP peuvent résulter d’un effet pharmacologique additif ou synergique causé par la coadministration de 2 agents qui produisent un résultat final identique ou similaire. Dans le cas de Mme B, des agents inhibant le recaptage des 5-HT (fluoxétine et amitriptyline) ont été associés à un agoniste direct des 5-HT (sumatriptan). La potentialisation de la 5-HT par 2 mécanismes distincts qui en a résulté a augmenté le risque de syndrome sérotoninergique pour Mme B. De même, l’utilisation simultanée de 2 agents potentialisant la 5-HT par des mécanismes identiques, comme l’association de 2 inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, peut également augmenter le risque de syndrome sérotoninergique ( tableau 2 ).1

Une combinaison d’interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques peut également augmenter le risque de syndrome sérotoninergique. Par exemple, Mme B prend de la fluoxétine et de l’amitriptyline pour des raisons thérapeutiques différentes. Ces deux agents inhibent la recapture de la 5-HT, potentialisant ainsi la 5-HT. De plus, l’amitriptyline est un substrat du CYP2D6 et la fluoxétine est un inhibiteur robuste du CYP2D6. La coadministration de la fluoxétine avec des antidépresseurs tricycliques (ATC) entraîne une augmentation de 4 à 5 fois de l’exposition aux ATC, ce qui peut augmenter le risque de syndrome sérotoninergique et d’autres séquelles de la toxicité des ATC4,5

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