Un fijador externo es una herramienta útil en el tratamiento de las fracturas y de ciertos problemas ortopédicos difíciles como la discrepancia de longitud de las extremidades. La fijación externa una herramienta útil en el manejo de las fracturas y en el caso de la fractura pélvica puede ser un dispositivo primario para salvar la vida

Con la fijación externa, los clavos y/o alambres se insertan percutáneamente en el hueso y se mantienen en su lugar por un marco externo.

La fijación externa tiene más éxito en huesos superficiales como la tibia que en huesos más profundos como el fémur o el húmero – aquí la posibilidad de sepsis del tracto del clavo es mayor.

Los fijadores externos consisten en componentes modulares que se ensamblan para formar una construcción estable entre los fragmentos de hueso y un sistema de viga ajustable. El sistema de vigas se une al hueso mediante una serie de clavijas atornilladas en el hueso.

La técnica de fijación externa fue popularizada a mediados del siglo XX por Hoffman.

Indicaciones de uso de los fijadores externos

• Cirugías de discrepancia de longitud de las extremidades
• Artrodesis
• Corrección de la deformidad angular o rotatoria
• Transporte de segmentos óseos para rellenar el hueco óseo

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• Fijación temporal de fracturas abiertas
  • Mantiene la estabilidad
  • Facilita el vendaje
  • Cuando la cirugía definitiva se retrasa por algún motivo
• Estabilización rápida
  • Fijación pélvica para detener la hemorragia
  • Fijación rápida fijación de pacientes politraumatizados
• Fijación externa definitiva de fracturas especialmente intraarticulares
• Ligamentotaxis
• Para colocar la extremidad en la posición deseada como en la reparación de nervios o tendones
• Infectados fracturas
• Quemaduras

Ventajas de la fijación externa

• Proporciona una fijación rígida cuando otras formas de inmovilización no son factibles
  • Por ejemplo, fracturas abiertas graves
• Permite la compresión neutralización o distracción fija de los fragmentos de la fractura.
• Permite la vigilancia de la extremidad y el cuidado de la herida sin alterar la alineación
  • Cambios de vendaje
  • Injerto de piel
  • Injerto de hueso
  • Desbridamiento e irrigación frecuentes

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• Permite la movilización de la articulación
• Permite la elevación de la extremidad mediante un armazón de suspensión si es necesario
• Permite la deambulación temprana del paciente
• Los fijadores externos causan menos alteración de los tejidos blandos, el suministro de sangre ósea y el periostio.

Desventajas de la fijación externa

• Riesgo de infección del tracto del clavo
• Fractura a través de los tractos del clavo después de la retirada del marco.
• Es engorroso y necesita un cuidado meticuloso.
• Rigidez articular cuando la articulación está inmovilizada

Tipos de fijadores externos

En sentido estricto, hay dos tipos de fijadores – unilateral y circular. Una combinación de dos se llama fijadores híbridos.

Fijador unilateral

Se llaman así porque generalmente se distinguen de las monturas circulares en que se colocan en un lado de la extremidad. Las monturas unilaterales permiten que la extremidad siga siendo funcional, evitan complicaciones y proporcionan estabilidad ósea

Los dos diseños más comunes son los más voluminosos

Diseños monobody

Las monturas monobody tienen una estabilidad intrínseca considerable debido a su diseño pesado y rígido.

Fijadores de clavija a barra.

Este tipo de fijadores utilizan una combinación de tornillos de Schanz, varillas y abrazaderas que se ensamblan para formar una construcción.

Fijadores circulares

Este tipo de fijadores externos utiliza una construcción formada por anillos circulares, alambres, varillas de conexión y puntales. Se trata de un tipo de fijador externo bastante versátil. Un anillo parcial se utiliza comúnmente alrededor del proximal y alrededor del hombro y fémur proximal donde un anillo completo no encajaría cómodamente.

Conjunto de fijador externo AO unilateral o modular

Los componentes de este fijador se dan a continuación.

• Tornillos de Schanz
• Barras de conexión
• Pinzas

Cada uno de los componentes puede venir en diferentes dimensiones para adaptarse a la escala del hueso al que se van a aplicar y para permitir la variación de la forma y la configuración de la construcción final del hueso-fijador externo.

Tornillos de Schanz

Los tornillos de Schanz son pernos parcialmente roscados. Están disponibles en diferentes diámetros y longitudes del vástago y de la parte roscada y con diferentes puntas.

Los tornillos estándar tienen puntas en forma de trocar. Requieren una perforación previa. Existen tornillos autoperforantes y autocortantes.

Los tornillos de Shanz están disponibles en acero y titanio. También hay disponibles pernos de Shanz con revestimiento de hidroxiapatita. Esto hace que la adquisición del hueso sea mejor y permite una osteointegración más fácil, evitando el aflojamiento. Los pasadores con recubrimiento de hidroxiapatita pueden ser preferibles para la aplicación a largo plazo de fijadores externos, por ejemplo, para el transporte óseo o la corrección de deformidades.

Tubos/varillas

Los fijadores AO consisten en sistemas de cuatro tamaños, según el tamaño de la varilla:

• Grande: Tubos/varillas de 11 mm con tornillos de Schanz de 4 a 6 mm;
• Medio: tubos/varillas de 8 mm con tornillos de Schanz de 3 a 6 mm;
• Pequeño: tubos/varillas de 4 mm con tornillos de Schanz de 1,8 a 4 mm;
• Mini: sistema de 2 mm para dedos. Incluye abrazaderas multipin para hilos K y varillas longitudinales de 2 mm.

Todos los sistemas son compatibles entre sí.

El sistema grande de 11 mm contiene tanto tubos de acero como varillas de fibra de carbono.

También hay disponibles varillas contorneadas y en forma de T.

Actualmente, el tornillo de Schanz de 4,7 mm de rosca corta se utiliza en el hueso cortical y el tornillo de 5,0 mm de rosca larga en el hueso esponjoso. Para la aplicación en la mano y la muñeca se utilizan tamaños más pequeños.

Las varillas de conexión son de acero inoxidable de fibra de carbono. Estas últimas son muy resistentes y, además, son radiotransparentes, lo que resulta útil a la hora de evaluar la alineación del hueso en las radiografías.

Abrazaderas

Las abrazaderas proporcionan la conexión entre los tubos o varillas y los pernos. Asimismo, las varillas o los tubos pueden conectarse entre sí utilizando las abrazaderas adecuadas (de tubo a tubo). Si una abrazadera permite la conexión tanto de tubos como de varillas, se denominan abrazaderas combinadas.

Se dispone de abrazaderas de un solo pasador y de varios pasadores.

Las abrazaderas están disponibles en tres tamaños con idéntico diseño de abrazadera y técnica de aplicación.

Una abrazadera de tubo a tubo más grande permite que dos componentes de la fractura se mantengan juntos en una alineación relativamente estable, independientemente de la posición que adopten los pasadores de Schanz en el hueso.

Estabilidad del fijador externo AO unilateral o modular

La rigidez a la flexión de los fijadores unilaterales depende del plano de los medios pasadores y del plano de carga, con armazones montados anteriormente que proporcionan una mayor rigidez a la flexión. Cuando estos marcos se cargaron fuera del plano, con fuerzas de varo-valgo y de torsión, tuvieron un pobre control de los fragmentos óseos con un movimiento significativo en el lugar de la fractura.

Se obtendría más estabilidad con un sistema multiplanar.

La rigidez del armazón depende de los siguientes factores:

• Más cerca de la fractura los tornillos de Schanz, más rígida la construcción
• Más lejos el último tornillo de Schanz colocado en el fragmento a cada lado de la fractura, más rígida la construcción
• Más cerca del hueso el tubo/barra de conexión longitudinal. Más rígida la construcción
• Dos barras/tubos son más rígidos que uno;
• Configuración del marco – La rigidez de la construcción depende del montaje. Diferentes construcciones de fijador externo tubular que producirán niveles crecientes de estabilidad son
  • Fijador uniplanar unilateral de un solo tubo.
  • Fijador modular uniplanar unilateral de un solo tubo.
  • Fijador uniplanar unilateral de doble tubo.
  • Fijador bilateral unilateral (marco delta o marco triangular).
  • Fijador bilateral con clavijas de transfijación.

Fijador circular

El fijador de Ilizarov es un fijador circular típico. Los fijadores circulares consisten en una serie de anillos o arcos que se conectan entre sí mediante varillas de conexión y los anillos se fijan a los huesos mediante alambres tensados.

Se pueden añadir muchas modificaciones y, en consecuencia, el implante utilizado en una fractura concreta se utiliza según la indicación de uso y los objetivos de la cirugía.

El fijador de Ilizarov es un fijador muy versátil y la mayoría de la gente lo conoce porque se utiliza para alargar los huesos.

El fijador externo de Ilizarov se discute en detalle por separado.

En los fijadores externos circulares, la estabilidad del armazón se ve muy afectada por las propiedades del anillo. Los anillos de menor diámetro son más estables que los anillos más grandes del mismo grosor, pero un anillo no debe ejercer presión sobre los tejidos y el tamaño final viene dictado por la circunferencia de la extremidad.

Se pueden utilizar anillos de diferentes diámetros en el mismo marco para ajustarse a los contornos de la extremidad. Se prefiere centralizar el hueso, pero se ha comprobado que la colocación excéntrica no tiene efectos adversos.

Cuanto más cerca estén los anillos, mejor será la estabilidad del armazón.

La estabilidad de la construcción se incrementa al

• Utilizar un mayor número de anillos
• Distancias más cortas entre los anillos
• Aumentar la extensión de los anillos a través del hueso controlando los extremos cercanos y lejanos de cada segmento
• Aumentar el número de conexiones entre los anillos
• Aumentar el número de puntos de fijación al hueso.

Consejos de buenas prácticas para el fijador externo

• Colocación de clavos con técnica aséptica
• Protección de los tejidos blandos para que no quede tejido necrótico que favorezca la infección
• Formación de un orificio piloto para eliminar los restos óseos y reducir la resistencia a la fricción y, por tanto, la producción de calor durante la inserción del clavo.
• Conseguir un ajuste firme del clavo con una distribución radial de las fuerzas – el clavo es 0,2 mm más grande que el orificio piloto y esto induce una compresión en el hueso denominada precarga radial.

Complicaciones de la fijación externa

Las complicaciones pueden surgir en el propio fijador o, con mayor frecuencia, en la interfaz hueso-pin. Al igual que con cualquier fractura, especialmente en las lesiones graves, pueden surgir complicaciones en la fractura como resultado directo de la lesión.

Infección del tracto del clavo

Esta puede ser la complicación más común, que se produce en aproximadamente el 30% de los pacientes. La infección varía desde una inflamación menor de la piel hasta una osteomielitis que requiere una secuestración.

La infección en el lugar del clavo se produce más cuando

• El clavo se inserta en un lugar con mayor tejido blando
• La piel se ata sobre el clavo
• El cuidado inadecuado del clavo

Lesión neurovascular

El nervio radial en la mitad distal del brazo y la mitad proximal del antebrazo, el nervio radial sensorial dorsal justo por encima de la muñeca, y la arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo en la unión del tercer y cuarto trimestre de la pierna son las estructuras más frecuentemente implicadas.

Se sabe que los clavos penetran en los vasos, provocan trombosis cuando están junto al vaso, causan erosión tardía del vaso, fístulas arteriovenosas y la formación de aneurismas.

Fibrosis muscular y ruptura del tendón

Los clavos insertados a través de los tendones pueden restringir la excursión normal y pueden conducir a la ruptura del tendón, o a la fibrosis muscular

Complicaciones de la fractura

La no unión y el retraso en la unión pueden verse con cualquier modo de fijación y pueden ocurrir también con el fijador externo.

La fractura puede producirse después de la retirada del fijador y la fractura necesita protección durante un período prolongado después de la retirada del fijador.