Tapaus

70-vuotias mies esiteltiin laitoksessamme toista mielipidettä varten virtsarakon massan diagnoosin osalta. Hänellä oli kolmen vuoden ajan ollut pahenevaa virtsankarkailua ja kiireellistä virtsankarkailua, minkä vuoksi hänelle oli tehty paksusuolen tähystys sekä testattu eturauhasongelmia; kaikki testitulokset olivat negatiivisia. Hän koki jonkin verran parannusta tamsulosiinilla. Kuukautta ennen sisäänpääsyä hänet otettiin vastaan ulkopuolisella klinikalla vasemman kylkiluun kivun, dysurian, karkean hematurian ja ajoittaisten ripuli- ja ummetusjaksojen vuoksi, joissa oli pieniä ulosteita. Ulkopuolella tehdyssä rintakehän, vatsan ja lantion tietokonetomografiassa, jossa käytettiin kontrastia ja jossa sitä ei käytetty, todettiin suuri, 8,0 × 6,7 × 7,2 cm:n kokoinen, heterogeeninen, voimistuva massa, joka käsitti suurimman osan virtsarakon vasemmasta puoliskosta ja näytti tunkeutuvan virtsarakon seinämän läpi, ja siihen saattoi liittyä eturauhasen tunkeutuminen (kuva 1). Molemminpuolinen lievä virtsankarkailu oli lievää, mutta lopullista hydronefroosia ei ollut. Mitään merkkejä alueellisesta adenopatiasta tai muusta epäilyttävästä etäpesäkkeestä ei havaittu. Merkittäviin laboratoriolöydöksiin kuuluivat kohonnut eturauhaspesifisen antigeenin (PSA) taso (5,6 ng/ml) ja matala hemoglobiiniarvo (8,2 g/dl). Hänellä oli tupakointihistoriaa 20 vuoden ajalta, ja hänen isänsä suvussa oli todettu virtsarakon syöpä. Hän oli käyttänyt kahden vuoden ajan homeopaattista kolloidista hopeaa sisältävää lääkettä yrittäessään hoitaa dysuriaansa, minkä seurauksena hänen osittainen tromboplastiiniaikansa (PTT) oli merkittävästi kohonnut (42-60 sekuntia).

Edifferentiaalidiagnoosiin kuuluivat primaarinen uroteelikarsinooma sekä muut pahanlaatuiset kasvaimet, kuten lymfooma, sarkooma ja etäpesäkkeisiin johtanut syöpä – ja hyvänlaatuiset patologiset sairaudentilat, kuten verihyytymiä ja virtsarakkokivi(t). Lähettävässä laitoksessa suoritettu kystoskopiatutkimus, johon liittyi virtsarakon kasvaimen osittainen transuretraalinen resektio (TURBT), vahvisti virtsarakkomassan olemassaolon, ja TURBT-näytteen patologisessa tutkimuksessa diagnoosiksi saatiin yksinäinen kuitukasvain. Saatuaan tämän diagnoosin potilas alkoi käyttää voimakkaita neodyymimagneetteja, jotka hän asetti vatsalleen, minkä hän uskoi lievittävän joitakin hänen oireitaan ja auttavan ehkäisemään syövän etenemistä.

Kun potilas otettiin vastaan laitoksessamme, digitaalisessa peräsuolen tutkimuksessa paljastui eksternaalisesti tunnusteltavissa oleva massa, joka painoi vasenta puolta; tämä tulkittiin laajentuneen rakon aiheuttamaksi peräsuolen ulkoiseksi puristukseksi. Teimme ulkopuolisesta laitoksesta saadusta alkuperäisestä näytteestä toisen mielipiteen patologisen tutkimuksen; tämän patologisen tutkimuksen perusteella diagnoosi oli karasolukasvain, johon liittyi arpikudosta ja joka sopi yhteen yksinäisen kuitukasvaimen kanssa.

Moniammatillinen työryhmä, johon kuului urologeja, lääketieteen syöpälääkäreitä, sädehoitolääkäreitä, sädehoidon syöpälääkäreitä, suositteli radikaalia kystaprostektomiaa, koska kasvaimen sijainnin vuoksi osittainen kystektomia ei ollut sovellettavissa. Potilas kuitenkin kieltäytyi tästä radikaalista lähestymistavasta ja päätti kokeilla homeopaattista kolloidisen hopean lisähoitoa. Kun hän oli käyttänyt tätä vaihtoehtoista hoitoa yli kuukauden ajan ja virtsaamisoireet olivat pahentuneet, hän hakeutui lisäkonsultaatioon lääketieteelliseen onkologian yksikköön. Neoadjuvanttista kemoterapiaa ei suositeltu, koska kemoterapialle ei ollut vakiintuneita indikaatioita; sen sijaan suositeltiin kasvaimen täydellistä resektiota, koska sillä oli paras ennuste.

Kaksi kuukautta ensimmäisen TURBT:n jälkeen teimme toisen kystoskopian, jossa näkyi, että virtsarakon täytti melkein kokonaan vasemmasta virtsarakon seinämästä lähtevä erittäin suuri kasvain (maksimimitan ollessa noin 9 cm). Koska potilas kieltäytyi kasvaimen radikaalista resektiosta, suoritimme poistoleikkauksen, jossa kasvain leikattiin kerros kerrokselta. Merkittävää osaa kasvaimesta ei leikattu sen koon ja potilaan tunnetun hyytymishäiriön vuoksi. Resekoidut kasvainfragmentit lähetettiin patologian laboratorioomme.

Tämän toisen TURBT:n histopatologinen tutkimus paljasti spindlisoluisen kasvaimen, jonka histologiset piirteet ja immunofenotyyppi olivat hyvin samankaltaiset kuin edellisessä näytteessä, mutta johon oli lisätty epätyypillisiä piirteitä, jotka olivat sopusoinnussa pahanlaatuisen luonteen kanssa. Nämä löydökset vahvistettiin kahden muun sisäisen patologin kuulemisen jälkeen, ja konsensusdiagnoosi oli pahanlaatuinen yksinäinen kuitukasvain, joka oli invasiivinen muscularis propria -fragmentteihin, mikä vastasi patologista tasoa pT2.

Potilas hyväksyi lopulta näiden tulosten perusteella suosituksen radikaalin kystoprostatektomian suorittamisesta, johon liittyi molemminpuolisten lantion imusolmukkeiden dissektio ja mantereenomaisen Vescica Ileale Padovana -pussin luominen. Leikkaushetkellä kasvain todettiin huomattavasti suuremmaksi kuin se oli ollut viimeisimmän kystoskopian aikaan, ja se ulottui koko virtsarakon alueelle eturauhasesta virtsaputkeen. Se oli lantion poikki 9 cm:n kokoinen ja ulottui eturauhasen virtsaputkeen.

Virtsarakon kokonaistutkimus paljasti 9,0 × 7,0 × 7,0 cm:n kokoisen monisoluisen massan, joka käsitti suurimman osan virtsarakon vasemmasta lateraaliseinämästä ja trigonin alueesta (kuva 2). Kasvaimen poikkileikkaus osoitti sileää, ruskehtavaa parenkyymiä, jossa oli epäsäännöllinen vaaleampi alue kiinteää ja kuitumaisempaa kudosta.

Kasvaimen mikroskooppinen tutkimus osoitti histopatologisia piirteitä, jotka olivat hyvin samankaltaisia kuin kahdessa aiemmassa TURBT-näytteessä, ja niissä näkyi laajentuneita pistemäisiä verisuonia, lisääntynyttä solukkoa, pyöreähköjä ja karamellimaisia kasvainsoluja ja lisääntynyttä mitoosilukujen lukumäärää (enimmillään jopa kahdeksan kappaletta per kymmenen suuritehokenttäkenttää kohti ). Myös pieniä nekroottisia kasvainpesäkkeitä ja verenvuotoa esiintyi. Kasvain oli tunkeutunut syvälle lihaskalvoon (muscularis propria) detrusorilihaksen uloimpaan puoliskoon asti, ja sen patologinen aste oli pT2b. Kasvainsolujen immunofenotyypin määritys (kuva 3) osoitti positiivista värjäytymistä vimentiinille, CD34:lle, CD99:lle ja Bcl-2:lle ja negatiivista värjäytymistä pan-sytokeratiinille (AE1/AE3), suuren molekyylipainon sytokeratiinille (CK5/6), CD117:lle (c-kit), p63:lle, S100:lle ja lihasspesifiselle aktiinille.

Eturauhasen tutkimuksessa paljastui molemminpuolinen primaarinen eturauhasen adenokarsinooma, Gleasonin aste 3+4 = 7 (luokkaryhmä 2; aste 4, noin 40 %), johon kuului noin 20 % esitetystä kudoksesta ja jolla oli ekstraprostaattinen laajeneminen (aste pT3a). Leikkausrajat olivat vapaat kasvaimesta, ja kasvaimen ja lähimmän (syvän) marginaalin välinen etäisyys oli 0,5 cm. Radikaalin kirurgisen toimenpiteen aikana saadut lisänäytteet vasemmasta distaalisesta virtsajohtimesta, oikeasta distaalisesta virtsajohtimesta ja virtsaputken marginaalista eivät antaneet viitteitä pahanlaatuisuudesta. Histopatologia imusolmukepoiminnoista vasemmasta obturatorisesta, vasemmasta yleisestä suoliluuimusolmukkeesta, vasemmasta suoliluuimusolmukkeesta, presacralisesta, oikeasta obturatorisesta, oikeasta yleisestä suoliluuimusolmukkeesta ja oikeasta ulommasta suoliluuimusolmukkeesta tehdyistä imusolmukepoiminnoista osoitti, että kaikkiaan 21:ssä imusolmukkeessa ei ollut viitteitä pahanlaatuisesta osallisuudesta.”

Ovatko seuraavat väittämät totta vai epätotta?

1. Virtsarakon yksinäiset kuitukasvaimet ovat harvinaisia ja yleensä pahanlaatuisia.

2. Erityiset virtsateiden oireet tekevät yksinäiset kuitukasvaimet suhteellisen helpoksi erottaa muista tavallisemmista virtsarakon kasvaimista.

Keskustelu

Yksinäiset kuitukasvaimet ovat harvinaisia kasvaimia, joihin kuuluu erilaisia mesenkymaalisia kasvaimia; yksinäiset kuitukasvaimet mainitsi lääketieteellisessä kirjallisuudessa ensimmäisen kerran Wagner vuonna 1871. Vuosia myöhemmin (1931) Klemperer ja Rabin kuvasivat ensimmäistä kertaa yksinäisten kuitukasvainten kliiniset ja patologiset piirteet; he nimesivät ne alun perin ”kuitumesotelioomiksi”, koska niitä esiintyi yleisesti keuhkoissa, hengitysteissä ja välikarsinassa. Vuosien mittaan nämä keuhkopussin kasvaimet saivat useita nimiä, kuten hyvänlaatuinen mesoteliooma, paikallinen kuitumainen mesoteliooma, submesoteliaalinen fibrooma, pleurafibrooma ja paikallinen kuitukasvain. Myöhemmin tunnistettiin kuitenkin muita harvinaisempia sijainteja (esim. sylkirauhaset, silmäkuoppa, maksa jne.), ja termi ”yksinäiset kuitukasvaimet” tuli mieluummin käyttöön.

Vuonna 1942 Stout ja Murray luonnehtivat ensimmäisinä uutta harvinaista ja aggressiivista vaskulaarista kasvainta, joka oli peräisin mesenkyymisoluista, joilla oli soikeat tumat ja niukasti sytoplasmaa ja joissa oli Zimmermannin perisyyttejä, ja jotka he identifioivat hemaanioperisytooma. Näillä kasvaimilla oli histopatologisia piirteitä, jotka olivat hyvin samankaltaisia kuin synoviaalisarkoomalla ja yksinäisellä kuitukasvaimella. Myöhemmin – immunohistokemian käyttöönoton myötä – yhteinen fibroblastinen alkuperä varmistui, ja hemangioperisytoomien ajatellaan nykyään edustavan solulaarista varianttia yksinäisten fibroosikasvainten kirjossa.

Soliittiset fibroosikasvaimet ovat tavallisesti hyvin ympyröityjä kasvaimia, joiden leikkauspinta on harmaanvalkoinen. Mikroskooppinen tutkimus paljastaa kasvaimen, jolla on erilaisia kasvurakenteita, ja se on klassisesti kuvattu kuvioimattomana tai storiformisena järjestelynä karasoluista, joilla on tylsä ydinmorfologia ja jotka ovat sekoittuneet tiheään kollageeniin. Taustalla olevassa stroomassa on vaihtelevasti näkyvää hyalinisaatiota, ja siinä on laajentunut, haarautuva verisuoniverkosto (ns. staghorn-verisuonet). Immunovärjäykset ovat tyypillisesti positiivisia vimentiinille, CD34:lle, CD99:lle ja Bcl-2:lle. Tämä kasvaimen antigeeniprofiili on hyvin samankaltainen kuin ruoansulatuskanavan stroomakasvaimissa; CD117:n lisävärjäyksellä voidaan erottaa nämä kaksi kokonaisuutta toisistaan. Molekyylitasolla toistuva NAB2-STAT6-geenifuusio on hiljattain kuvattu yksinäisissä kuitukasvaimissa, ja nykyään tiedetään, että useimmissa yksinäisissä kuitukasvaimissa (sekä hyvän- että pahanlaatuisissa) havaitaan poikkeavuuksia NAB2:ssa ja STAT6:ssa. Näin ollen STAT6-immunovärjäykset ovat positiivisia yksinäisissä kuitukasvaimissa. Pahanlaatuiset yksinäiset kuitukasvaimet tunnistetaan niiden suuremman koon (> 10 cm) ja lisääntyneen solukkuuden, solupleomorfismin ja kohonneen mitoosinopeuden (> 4 per 10 HPF) sekä verenvuodon ja/tai nekroosin perusteella.

Ekstrapleuraalisissa paikoissa yksinäiset kuitukasvaimet ovat hyvänlaatuisia 78-88 %:ssa tapauksista, ja ne etäpesäkkeellistyvät tai uusiutuvat vain 10-20 %:ssa tapauksista. Virtsarakon solitary fibrous -kasvainten esiintymät ovat erittäin harvinaisia; kattava kirjallisuuskatsaus paljastaa vain 16 tapausta (taulukko 1), joista vain kaksi oli pahanlaatuisia. Näin ollen väite 1 on väärä. Demiccon ja muiden hiljattain tekemässä tutkimuksessa ehdotettiin potilaan ikään, kasvaimen kokoon ja mitoosi-indeksiin perustuvaa riskinmääritysmallia yksinäisille fibroosikasvaimille, jotta voidaan tunnistaa potilaat, joilla on suuri riski huonoon kliiniseen lopputulokseen. He havaitsivat, että pienet kasvaimet, joiden mitoosiluvut ovat alhaiset, eivät todennäköisesti aiheuta etäpesäkkeitä, kun taas suuret kasvaimet (≥ 15 cm), jotka esiintyvät ≥ 55-vuotiailla potilailla ja joiden mitoosiluvut ovat ≥ 4/10 HPF, vaativat tarkkaa seurantaa, ja niillä on suuri etäpesäkkeiden ja kuoleman riski.

Tämän riskinluokittelumallin (taulukko 2) perusteella potilaamme sai 1 pisteen iästä (70-vuotias), 2 pistettä kasvaimen koosta (9 cm) ja 2 pistettä mitoosiluvusta > 4 per 10 HPF. Hänen kokonaispistemääränsä 5 pistettä asetti hänet korkean riskin luokkaan. Viiden vuoden tautispesifisen eloonjäämisprosentin raportoitiin olevan kohtalaisen riskin ryhmässä 93 % ja korkean riskin ryhmässä 60 %, kun taas kymmenen vuoden tautispesifisen eloonjäämisprosentin raportoitiin olevan 93 % ja 0 %.

Potilaan hoitotuloksia parantaa virtsarakon yksinäisen fibroosisen kasvaimen aikainen hoito. Tällä hetkellä osoitettu hoito on kasvaimen täydellinen kirurginen poisto ja huolellinen seuranta. Sytostaatti- tai sädehoitoa varten ei ole olemassa vakiosuosituksia virtsarakon yksinäisten kuitukasvainten hoidossa, ja kirjallisuudessa on edelleen epäselvyyttä liitännäishoidon tehokkuudesta. Kun potilaalla todetaan mesenkymaalista alkuperää oleva virtsarakon kasvain, yksinäinen kuitukasvain on otettava huomioon erotusdiagnoosissa, ja huolellinen histopatologinen tutkimus on suoritettava pahanlaatuisten piirteiden poissulkemiseksi.

Suoritimme kirjallisuuskatsauksen käyttäen hakusanoja ”spindle cell lesions of the bladder”, ”malignant spindle cell lesions of the bladder”, ”solitary fibrous tumor of the bladder”, ja ”pahanlaatuinen yksinäinen kuituinen virtsarakon kasvain”. Tulokset on lueteltu taulukossa 1. Tapaustutkimuksemme mukaan lukien virtsarakon yksinäisen kuitukasvaimen raportoituja tapauksia on 17. Näistä kolmessa potilaat olivat naisia. Keski-ikä oli 54 vuotta. Kipu/paine oli yleisimmin kuvattu oire, jota raportoitiin 7 potilaalla (41,2 %). Hematuriaa ja virtsaamisvaivoja (dysuria, pidätyskyvyttömyys tai virtsaamistiheys) raportoitiin 5 tapauksessa (29,4 %). Kirjallisuuskatsauksemme viidellä potilaalla (29,4 %) yksinäiset kuitukasvaimet löydettiin satunnaisesti kystoskopian (2), magneettikuvauksen (2) tai ultraäänen (1) avulla. Virtsarakon yksinäisiin kuitukasvaimiin liittyvien yleisten ja epäspesifisten oireiden vuoksi näitä kasvaimia on vaikea erottaa muista tavallisemmista virtsarakon kasvaimista. Näin ollen väite 2 on väärä.

Seitsemälle potilaalle (41,2 %) kirjallisuuskatsauksessamme tehtiin osittainen kystektomia, joten tämä oli yleisin hoitotapa. Viisi potilasta (29,4 %) valitsi radikaalin kystektomian, ja viidelle muulle potilaalle (29,4 %) tehtiin vähintään yksi TURBT ensisijaisena hoitomuotona. Kaikissa näissä tapauksissa eloonjäämistulokset olivat myönteisiä, mikä tukee yksinäisen kuitukasvaimen nopeaa ja täydellistä kirurgista poistoa tällä hetkellä suositeltavimpana hoitona.

Keskimääräinen raportoitu seuranta-aika oli 26,9 kuukautta. Yhden potilaan osalta täydellisiä seurantatietoja ei ollut saatavilla. Lopuilla 16 potilaalla ei ollut merkkejä taudista viimeisessä kirjatussa seurannassa, ja 12 vuotta oli pisin taudista vapaa seuranta-aika. Nämä myönteiset tulokset osoittavat, että virtsarakon yksinäisten kuitukasvainten täydellinen resektio on tärkeää. TURBT olisi vähemmän invasiivinen ja mutkattomampi lähestymistapa kuin radikaali kystektomia, ja sitä voitaisiin harkita ensisijaisena hoitomuotona, mutta pääasiassa tapauksissa, joissa detrusorilihaksen invaasiota ei esiintynyt. Vaikka useimmat rakon yksinäiset kuitukasvaimet ovat hyvänlaatuisia, niiden löydyttyä olisi pyrittävä välittömään TURBT:hen positiivisten tulosten varmistamiseksi ja pahanlaatuisen transformaation tai etäpesäkkeiden muodostumisen mahdollisuuden minimoimiseksi (joka vaihtelee 10 prosentista 20 prosenttiin).

Resektiokelpoisuus on tärkein ennustetekijä rakon yksinäisen kuitukasvaimen tapauksissa, ja sen jälkeen tulevat sijainti, marginaalit, koko ja histopatologinen ulkonäkö. Resektion jälkeen huolellinen seuranta ja valvonta ovat tärkeitä.

Lyhyt huomautus kolloidisen hopean käytöstä: kolloidisten hopeavalmisteiden pitkäaikaisen käytön on todettu aiheuttavan hyytymishäiriöitä, kuten tapauksessamme osoitti potilaan pidentynyt PTT (42-60 sekuntia). Homeopatiateollisuus suosittelee sen käyttöä eri tarkoituksiin, erilaisten taudinaiheuttajien tappamisesta kudosten paranemisen edistämiseen – mukaan lukien virtsatieinfektioiden ehkäisy. Tuoreen tutkimuksen mukaan kolloidisella hopealla on myös annosriippuvainen sytotoksinen vaikutus MCF-7-rintasyöpäsoluihin. Vaikka hopeaioni (Ag+) on kuitenkin bioaktiivinen riittävinä pitoisuuksina tappamaan bakteereja in vitro, sen lääketieteellisen käytön tueksi on vain vähän näyttöä, eikä Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto ole tunnustanut sitä turvalliseksi tai tehokkaaksi.

Tapauksen tulokset

Adjuvantti-sytostaattihoitoa ja sädehoitoa ei annettu kasvaimen negatiivisten marginaalien vuoksi. Adjuvanttihoidon tehokkuus yksinäisten kuitukasvainten hoidossa on edelleen kiistanalainen, mutta se on yleensä varattu ei-leikattavaan, metastaattiseen ja uusiutuneeseen tautiin. Kuusi viikkoa kystoprostatektomian jälkeen potilaan hemoglobiiniarvo oli noussut 9,9 g/dl:aan ja PSA-taso oli < 0,01 ng/ml. Yli vuoden seurannan jälkeen hän voi hyvin eikä hänellä ole uusinta-, jäännös- tai etäpesäkesairautta eri aikoina leikkauksen jälkeen suoritettujen MR- ja CT-kuvausten mukaan.

Financial Disclosure: Kirjoittajilla ei ole merkittävää taloudellista etua tai muuta suhdetta minkään tässä artikkelissa mainitun tuotteen valmistajaan tai palvelun tarjoajaan.

Jos sinulla on tapaus, jolla on mielestäsi erityistä opettavaista arvoa ja joka havainnollistaa tärkeitä kohtia diagnoosissa tai hoidossa, voit lähettää konseptin tohtori Crawfordille osoitteeseen [email protected] harkittavaksi Clinical Quandaries -lehden tulevaan osaan.

1. Otta RJ, Acosta MA, Gordillo C. Harvinainen tapaus virtsarakon yksinäisestä kuitukasvaimesta. Can Urol Assoc J. 2014;8:E552-E553.

2. Cheng SH, Wang SS, Lee CH, et al. Malignant solitary fibrous tumor of the urinary bladder. J Chin Med Assoc. 2012;75:479-82.

3. Martin LL, Fernandez C. Solitary fibrous tumor of the bladder. Actas Urológicas Españolas. 2010;34:206-8.

4. Wagner EL. Das tuberkelähnliche Lymphadenom: (der cytogene oder reticulirte Tuberkel); mit zwei Tafeln. Wigand; 1871.

5. Klemperer P, Rabin CB. Keuhkopussin primaariset kasvaimet. Raportti viidestä tapauksesta. Am J Ind Med. 1992;22:4-31.

6. Stout AP, Murray MR. Paikallinen pleuran mesoteliooma: sen ominaispiirteiden ja histogeneesin tutkiminen kudosviljelymenetelmällä. Arch Pathol. 1942;34:951-64.

7. Stout AP, Murray MR. Hemangioperisytooma: verisuonikasvain, jossa on Zimmermannin perisyyttejä. Ann Surg. 1942;116:26-33.

8. Heinzelbecker J, Becker F, Pflugmann T, et al. Solitary fibrous tumor of the urinary bladder in a young woman presenting with haemodynamic-relevant gross hematuria. Eur Urol. 2008;54:1188-91.

9. Dozier J, Jameel Z, McCain DA, et al. Massive malignant solitary fibrous tumor arising from the bladder serosa: a case report. J Med Case Rep. 2015;9:46.

10. Tai H, Chuang I, Chen T, et al. NAB2-STAT6-fuusiotyypit selittävät kliinispatologiset vaihtelut yksinäisissä kuitukasvaimissa. Mod Pathol. 2015;28:1324-35.

11. Wang T, Chen R, Qiao J, et al. Solitary fibrous tumor in bladder: a case report. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2010;30:412-4.

12. Leite K, Srougi M, Miotto A, Camara-Lopes LH. Solitary fibrous tumor in bladder wall. Int Braz J Urol. 2004;30:406-9.

13. Demicco EG, Park MS, Araujo DM, et al. Solitary fibrous tumor: 110 tapauksen kliinispatologinen tutkimus ja ehdotettu riskinarviointimalli. Mod Pathol. 2012;25:1298-306.

14. Tzelepi V, Zolota V, Batistatou A, Fokaefs E. Solitary fibrous tumor of the urinary bladder: raportti tapauksesta ja pitkäaikaisseurannasta sekä kirjallisuuskatsaus. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2007;11:101-6.

15. Westra WH, Grenko RT, Epstein J. Solitary fibrous tumor of the lower urogenital tract: a report of five cases involving the seminal vesicles, urinary bladder, and prostate. Hum Pathol. 2000;31:63-8.

16. Mozafarpour S, Khorramirouz R, Tajali A, ym. kirurgisesti hoidettu virtsarakon hemangioperisytooma/solitary fibrous tumor: raportti 12 vuoden oireettomasta seurannasta. Int Urol Nephrol. 2014;46:483-6.

17. Kim SH, Cha KB, Choi YD, et al. Solitary fibrous tumor of the urinary bladder. Yonsei Med J. 2004;45:573-6.

18. Corti B, Carella R, Gabusi E, et al. Solitary fibrous tumor of the urinary bladder with expression of bcl-2, CD32, and insulin-like growth factor type II. Eur Urol. 2001;39:484-8.

19. Bainbridge T, Singh R, Mentzel T, Katenkamp D. Solitary fibrous tumor of urinary bladder: report of two cases. Hum Pathol. 1997;28:1204-6.

20. Wang XM, Wang L. Tapausselostus SFT:stä virtsarakon seinämässä. J Diag Pathol. 2006;13:302-3.

21. Shrivastav S, Bera T, Singh SK, et al. Hopean nanohiukkasten verihiutaleiden muodostumista estävien ominaisuuksien karakterisointi. ACS Nano. 2009;3:1357-64.

22. Maillard JY, Hartemann P. Hopea mikrobilääkkeenä: tosiasioita ja tiedon puutteita. Crit Rev Microbiol. 2013;39:373-83.

23. Franco-Molina MA, Mendoza-Gamboa E, Sierra-Rivera CA, et al. Antitumor activity of colloidal silver on MCF-7 human breast cancer cells. J Exp Clin Cancer Res. 2010;29:148.

24. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Paikallinen hopea haavainfektioiden ehkäisemiseksi. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3): CD006478.