Der Fall

Ein 70-jähriger Mann stellte sich in unserer Einrichtung vor, um eine zweite Meinung zur Diagnose einer Harnblasenmasse einzuholen. Er litt seit drei Jahren an einer sich verschlimmernden Harninkontinenz und einem Harndrang, für den er sich einer Darmspiegelung unterzogen hatte, sowie an einem Test auf Prostataprobleme; alle Testergebnisse waren negativ. Unter Tamsulosin trat eine gewisse Besserung ein. Einen Monat vor der Aufnahme wurde er in einer externen Klinik wegen Schmerzen in der linken Flanke, Dysurie, grober Hämaturie und intermittierenden Episoden von Durchfall und Verstopfung mit kleinen Stühlen behandelt. Eine externe CT-Untersuchung von Brust, Bauch und Becken mit und ohne Kontrastmittel zeigte eine große, 8,0 × 6,7 × 7,2 cm große, heterogene, sich vergrößernde Masse, die den größten Teil der linken Blasenhälfte umfasste und durch die Blasenwand zu dringen schien, möglicherweise mit einer Invasion der Prostata (Abbildung 1). Es bestand eine beidseitige, leichte Ureterektase, aber keine definitive Hydronephrose. Es wurden keine Anzeichen einer regionalen Adenopathie oder einer anderen verdächtigen entfernten Läsion festgestellt. Zu den signifikanten Laborbefunden gehörten ein erhöhter Wert des prostataspezifischen Antigens (PSA) von 5,6 ng/ml und ein niedriger Hämoglobinwert von 8,2 g/dl. Er rauchte seit 20 Jahren und hatte eine Familienanamnese, die auf Blasenkrebs bei seinem Vater hinwies. Er hatte 2 Jahre lang ein homöopathisches kolloidales Silberpräparat eingenommen, um seine Dysurie zu behandeln, und infolgedessen war seine partielle Thromboplastinzeit (PTT) deutlich erhöht (42 bis 60 Sekunden).

Die Differentialdiagnose umfasste ein primäres Urothelkarzinom sowie andere bösartige Erkrankungen wie Lymphome, Sarkome und metastasierende Krebserkrankungen und gutartige Erkrankungen wie Blutgerinnsel und Blasensteine. Eine zystoskopische Untersuchung mit partieller transurethraler Resektion des Blasentumors (TURBT), die in der überweisenden Einrichtung durchgeführt wurde, bestätigte das Vorhandensein einer Blasenmasse, und die pathologische Untersuchung der TURBT-Probe ergab die Diagnose eines solitären fibrösen Tumors. Nach Erhalt dieser Diagnose begann der Patient mit starken Neodym-Magneten, die er auf seinem Bauch platzierte, was seiner Meinung nach zur Linderung einiger seiner Symptome und zur Verhinderung des Fortschreitens des Krebses beitrug.

Als der Patient in unsere Einrichtung eingeliefert wurde, ergab die digital-rektale Untersuchung eine extrinsische, tastbare Masse, die auf die linke Seite drückte; dies wurde als externe Kompression des Rektums durch eine vergrößerte Blase interpretiert. Wir führten eine pathologische Zweitmeinung des Originalpräparats aus der externen Einrichtung durch; die Diagnose, die auf dieser pathologischen Untersuchung basierte, war ein Spindelzelltumor mit assoziiertem Narbengewebe, der mit einem solitären fibrösen Tumor übereinstimmte.

Ein multidisziplinäres Team, das Urologen, medizinische Onkologen, Strahlenonkologen und Pathologen umfasste, empfahl eine radikale Zystoprostatektomie, da der Tumor aufgrund seiner Lage nicht für eine partielle Zystektomie geeignet war. Der Patient lehnte diesen radikalen Eingriff jedoch ab und entschied sich für eine zusätzliche homöopathische Therapie mit kolloidalem Silber. Nachdem er diese alternative Therapie mehr als einen Monat lang angewendet hatte und sich die Harnsymptome verschlimmert hatten, suchte er zusätzlich den medizinisch-onkologischen Dienst auf. Eine neoadjuvante Chemotherapie wurde aufgrund fehlender Standardindikationen für eine Chemotherapie nicht empfohlen; stattdessen wurde eine vollständige Resektion des Tumors empfohlen, da sie die beste Prognose hatte.

Zwei Monate nach der ersten TURBT führten wir eine zweite Zystoskopie durch, die zeigte, dass die Blase fast vollständig von einem sehr großen Tumor (mit einer maximalen Größe von etwa 9 cm) ausgefüllt war, der von der linken Blasenwand ausging. Da der Patient eine radikale Resektion des Tumors ablehnte, führten wir ein Debulking-Verfahren durch, bei dem der Tumor Schicht für Schicht entfernt wurde. Ein erheblicher Teil des Tumors wurde aufgrund seiner Größe und der bekannten Koagulopathie der Patientin nicht reseziert. Die resezierten Tumorfragmente wurden an unser pathologisches Labor geschickt.

Die histopathologische Untersuchung dieser zweiten TURBT ergab ein spindelzelliges Neoplasma mit histologischen Merkmalen und einem Immunphänotyp, die denen der vorherigen Probe sehr ähnlich waren, jedoch mit zusätzlichen atypischen Merkmalen, die auf eine bösartige Natur schließen ließen. Diese Befunde wurden nach Rücksprache mit zwei anderen Pathologen im Haus bestätigt, und die Konsensdiagnose lautete: ein bösartiger solitärer fibröser Tumor, der in Fragmente der Muskularis propria eindringt und dem Pathologiestadium pT2 entspricht.

Auf der Grundlage dieser Ergebnisse akzeptierte der Patient schließlich die Empfehlung, eine radikale Zystoprostatektomie mit beidseitiger Entfernung der Beckenlymphknoten und Anlage eines kontinentalen Vescica-Ileale-Padovana-Beutels durchzuführen. Zum Zeitpunkt der Operation stellte sich heraus, dass der Tumor deutlich größer war als bei der letzten Zystoskopie und sich über die gesamte Blase von der Prostata bis zum Urachus erstreckte. Er maß 9 cm im gesamten Becken und reichte bis in die prostatische Harnröhre.

Die Untersuchung der Blase ergab eine 9,0 × 7,0 × 7,0 cm große, multilobulierte Masse, die den größten Teil der linken Seitenwand und des Trigonusbereichs der Blase einnahm (Abbildung 2). Der Querschnitt des Tumors zeigte ein glattes, hellbraunes Parenchym mit einem unregelmäßigen helleren Bereich aus festem und stärker faserigem Gewebe.

Die mikroskopische Untersuchung des Tumors zeigte histopathologische Merkmale, die denen der beiden vorangegangenen TURBT-Proben sehr ähnlich waren, mit erweiterten Staghorn-Blutgefäßen, einer erhöhten Zellularität rundlicher und spindelförmiger Tumorzellen und einer erhöhten Anzahl mitotischer Figuren (bis zu 8 pro 10 High-Power-Felder). Kleine nekrotische Tumorherde mit Blutungen waren ebenfalls vorhanden. Der Tumor war tief in die Muscularis propria eingedrungen – bis in die äußere Hälfte des Detrusormuskels – und hatte ein Pathologiestadium von pT2b. Die Immunphänotypisierung der Tumorzellen (Abbildung 3) ergab eine positive Färbung für Vimentin, CD34, CD99 und Bcl-2 und eine negative Färbung für Pan-Cytokeratin (AE1/AE3), hochmolekulares Cytokeratin (CK5/6), CD117 (c-kit), p63, S100 und muskelspezifisches Aktin.

Die Untersuchung der Prostata ergab ein beidseitiges primäres Prostata-Adenokarzinom, Gleason-Grad 3+4 = 7 (Gradgruppe 2; Grad 4, ca. 40%), das ca. 20% des vorgelegten Gewebes betraf, mit extraprostatischer Ausdehnung (Stadium pT3a). Die chirurgischen Ränder waren tumorfrei, mit einem Abstand von 0,5 cm zwischen Tumor und nächstem (tiefen) Rand. Zusätzliche Proben, die während des radikalen chirurgischen Eingriffs aus dem linken distalen Ureter, dem rechten distalen Ureter und dem Harnröhrenrand entnommen wurden, wiesen keine Anzeichen von Malignität auf. Die Histopathologie der Lymphknotendissektionen aus dem linken Obturator, dem linken gemeinsamen Darmbeinknoten, dem linken Darmbeinknoten, dem präsakralen Lymphknoten, dem rechten Obturator, dem rechten gemeinsamen Darmbeinknoten und dem rechten äußeren Darmbeinknoten ergab insgesamt 21 Lymphknoten ohne Hinweise auf eine bösartige Beteiligung.

Sind die folgenden Aussagen richtig oder falsch?

1. Solitäre fibröse Tumoren der Harnblase sind selten und in der Regel bösartig.

2. Aufgrund spezifischer Harnwegssymptome sind solitäre fibröse Tumoren relativ leicht von anderen, häufigeren Tumoren der Harnblase zu unterscheiden.

Diskussion

Solitäre fibröse Tumoren sind seltene Neoplasmen, die eine Vielzahl von mesenchymalen Tumoren umfassen; solitäre fibröse Tumoren wurden erstmals 1871 von Wagner in der medizinischen Literatur erwähnt. Viele Jahre später (1931) beschrieben Klemperer und Rabin zum ersten Mal die klinischen und pathologischen Merkmale von solitären fibrösen Tumoren; sie bezeichneten sie ursprünglich als „fibröse Mesotheliome“, da sie häufig in der Lunge, den Atemwegen und dem Mediastinum vorkommen. Im Laufe der Jahre erhielten diese Pleuratumoren verschiedene Bezeichnungen, darunter gutartiges Mesotheliom, lokalisiertes faseriges Mesotheliom, submesotheliales Fibrom, Pleurafibrom und lokalisierter faseriger Tumor. Später wurden jedoch auch andere, weniger häufige Lokalisationen (z. B. Speicheldrüsen, Orbita, Leber usw.) identifiziert, und der Begriff „solitäre fibröse Tumore“ wurde bevorzugt.

1942 waren Stout und Murray die ersten, die einen neuen, seltenen und aggressiven vaskulären Tumor charakterisierten, der von mesenchymalen Zellen mit ovalen Kernen und wenig Zytoplasma abstammte und Zimmermann-Perizyten aufwies, die sie als Hämangioperizytome bezeichneten. Diese Tumore wiesen histopathologische Merkmale auf, die denen des Synovialsarkoms und des solitären fibrösen Tumors sehr ähnlich waren. Erst später – mit dem Aufkommen der Immunhistochemie – wurde ein gemeinsamer fibroblastischer Ursprung bestätigt, und man geht heute davon aus, dass Hämangioperizytome eine zelluläre Variante innerhalb des Spektrums der solitären fibrösen Tumore darstellen.

Solitäre fibröse Tumore sind in der Regel gut umschriebene Tumore mit einer grau-weißen Schnittfläche. Die mikroskopische Untersuchung zeigt ein Neoplasma mit einer Vielzahl von Wachstumskonfigurationen, die klassischerweise als eine musterlose oder stadienförmige Anordnung von Spindelzellen mit blasser Kernmorphologie, durchsetzt mit dichtem Kollagen, beschrieben werden. Das Hintergrundstroma weist eine unterschiedlich ausgeprägte Hyalinisierung mit einem erweiterten, verzweigten Gefäßnetz (so genannte Staghorngefäße) auf. Die Immunfärbungen sind charakteristischerweise positiv für Vimentin, CD34, CD99 und Bcl-2. Dieses Tumorantigenprofil ist dem von gastrointestinalen Stromatumoren sehr ähnlich; eine zusätzliche Färbung für CD117 dient zur Unterscheidung zwischen diesen beiden Entitäten. Auf molekularer Ebene wurde vor kurzem eine wiederkehrende NAB2-STAT6-Genfusion in solitären fibrösen Tumoren beschrieben, und es ist jetzt anerkannt, dass Aberrationen in NAB2 und STAT6 bei den meisten solitären fibrösen Tumoren (sowohl gutartig als auch bösartig) zu finden sind. Folglich sind STAT6-Immunfärbungen bei solitären fibrösen Tumoren positiv. Bösartige solitäre fibröse Tumore werden anhand ihrer größeren Größe (> 10 cm) und dem Vorhandensein von erhöhter Zellularität, zellulärem Pleomorphismus und erhöhter Mitoserate (> 4 pro 10 HPF) sowie Blutungen und/oder Nekrosen identifiziert.

In extrapleuralen Bereichen sind solitäre fibröse Tumore in 78% bis 88% der Fälle gutartig und metastasieren oder rezidivieren in nur 10% bis 20% der Fälle. Solitäre fibröse Tumore in der Harnblase sind extrem selten; eine umfassende Durchsicht der Literatur ergab nur 16 Fälle (Tabelle 1), von denen nur 2 bösartig waren. Die Aussage 1 ist also falsch. In einer aktuellen Studie von Demicco et al. wurde ein Risikostratifizierungsmodell für solitäre fibröse Tumore vorgeschlagen, das auf dem Alter des Patienten, der Tumorgröße und dem Mitoseindex basiert, um Patienten mit hohem Risiko für schlechte klinische Ergebnisse zu identifizieren. Sie stellten fest, dass bei kleinen Tumoren mit niedrigen Mitoseraten eine Metastasierung sehr unwahrscheinlich ist, während große Tumoren (≥ 15 cm), die bei Patienten im Alter von ≥ 55 Jahren auftreten und Mitoseraten von ≥ 4 pro 10 HPF aufweisen, eine engmaschige Nachsorge erfordern und ein hohes Risiko für Metastasenbildung und Tod haben.

Auf der Grundlage dieses Risikostratifizierungsmodells (Tabelle 2) erhielt unser Patient 1 Punkt für das Alter (70 Jahre), 2 Punkte für die Tumorgröße (9 cm) und 2 Punkte für eine Mitoserate von > 4 pro 10 HPF. Mit einer Gesamtpunktzahl von 5 Punkten wurde er in die Hochrisikokategorie eingestuft. Die krankheitsspezifischen 5-Jahres-Überlebensraten in den Gruppen mit mittlerem und hohem Risiko wurden mit 93 % bzw. 60 % angegeben, während die krankheitsspezifischen 10-Jahres-Überlebensraten 93 % bzw. 0 % betrugen.

Die rechtzeitige Behandlung eines solitären fibrösen Tumors in der Harnblase verbessert die Ergebnisse der Patienten. Die derzeit indizierte Behandlung ist eine vollständige chirurgische Entfernung des Tumors mit sorgfältiger Nachsorge. Es gibt keine Standardempfehlungen für die Chemo- oder Strahlentherapie bei der Behandlung von solitären fibrösen Tumoren der Blase, und die Literatur ist hinsichtlich der Wirksamkeit einer adjuvanten Therapie nicht eindeutig. Wenn sich ein Patient mit einem Blasentumor mesenchymalen Ursprungs vorstellt, sollte ein solitärer fibröser Tumor in der Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden, und es muss eine sorgfältige histopathologische Untersuchung durchgeführt werden, um das Vorhandensein bösartiger Merkmale auszuschließen.

Wir haben eine Literaturübersicht mit den Suchbegriffen „spindelzellige Läsionen der Blase“, „bösartige spindelzellige Läsionen der Blase“, „solitärer fibröser Tumor der Blase“ und „bösartiger solitärer fibröser Blasentumor“ durchgeführt. Die Befunde sind in Tabelle 1 aufgeführt. Einschließlich unserer Fallstudie sind 17 Fälle von solitären fibrösen Tumoren der Harnblase bekannt; in 3 dieser Fälle waren die Patienten weiblich. Das Durchschnittsalter bei der Vorstellung betrug 54 Jahre. Schmerzen/Druck waren das am häufigsten beschriebene Symptom, das bei 7 der Patienten (41,2 %) auftrat. Hämaturie und Beschwerden beim Wasserlassen (Dysurie, Retention oder Häufigkeit) wurden jeweils in 5 Fällen (29,4 %) angegeben. Bemerkenswert ist, dass bei 5 der Patienten (29,4 %) in unserer Literaturübersicht die solitären fibrösen Tumore zufällig durch Zystoskopie (2), MRT (2) oder Ultraschall (1) entdeckt wurden. Die allgemeinen und unspezifischen Symptome, die mit solitären fibrösen Tumoren der Harnblase einhergehen, machen es schwierig, diese Tumoren von anderen häufigeren Blasentumoren zu unterscheiden. Daher ist die Aussage 2 falsch.

Sieben Patienten (41,2 %) in unserer Literaturübersicht unterzogen sich einer partiellen Zystektomie, was die häufigste Behandlungsmethode darstellt. Fünf Patienten (29,4 %) wählten die radikale Zystektomie, und weitere fünf Patienten (29,4 %) unterzogen sich mindestens einer TURBT als Primärbehandlung. Alle diese Fälle hatten ein positives Überleben, was die sofortige, vollständige chirurgische Entfernung des solitären fibrösen Tumors als die zu diesem Zeitpunkt am meisten empfohlene Behandlung unterstützt.

Die durchschnittliche Dauer der berichteten Nachuntersuchungen betrug 26,9 Monate. Für einen Patienten waren keine vollständigen Nachbeobachtungsdaten verfügbar. Die übrigen 16 Patienten waren bei der letzten erfassten Nachuntersuchung ohne Krankheitsanzeichen, wobei die längste krankheitsfreie Nachuntersuchung 12 Jahre dauerte. Diese positiven Ergebnisse zeigen, wie wichtig die vollständige Resektion von solitären fibrösen Tumoren der Blase ist. Die TURBT wäre ein weniger invasiver und weniger komplizierter Ansatz als die radikale Zystektomie und könnte als erste Behandlungslinie in Betracht gezogen werden, allerdings hauptsächlich in Fällen, in denen keine Invasion des Detrusormuskels vorliegt. Obwohl die meisten solitären fibrösen Tumoren der Blase gutartig sind, sollte nach ihrer Entdeckung eine sofortige TURBT durchgeführt werden, um positive Ergebnisse zu gewährleisten und das Risiko einer malignen Transformation oder Metastasierung zu minimieren (das zwischen 10 % und 20 % liegt).

Die Resektierbarkeit ist der wichtigste prognostische Faktor bei solitären fibrösen Tumoren der Blase, gefolgt von Lage, Rändern, Größe und histopathologischem Erscheinungsbild. Nach der Resektion sind eine sorgfältige Nachsorge und Überwachung wichtig.

Ein kurzer Hinweis zur Verwendung von kolloidalem Silber: Es hat sich gezeigt, dass die längere Verwendung von kolloidalen Silberprodukten eine Koagulopathie verursachen kann, was in unserem Fall durch die verlängerte PTT des Patienten (42 bis 60 Sekunden) belegt wurde. Die Homöopathieindustrie empfiehlt die Verwendung von kolloidalem Silber für verschiedene Zwecke, von der Abtötung verschiedener Krankheitserreger bis hin zur Förderung der Gewebeheilung – einschließlich der Prävention von Harnwegsinfektionen. Eine kürzlich durchgeführte Studie legt außerdem nahe, dass kolloidales Silber eine dosisabhängige zytotoxische Wirkung auf MCF-7-Brustkrebszellen hat. Obwohl das Silberion (Ag+) in ausreichenden Konzentrationen bioaktiv ist, um Bakterien in vitro abzutöten, gibt es nur wenige Belege für seine medizinische Verwendung, und es wird von der US Food and Drug Administration nicht als sicher oder wirksam anerkannt.

Ergebnis dieses Falles

Adjuvante Chemo- und Strahlentherapie wurden aufgrund der negativen Ränder des Tumors nicht durchgeführt. Die Wirksamkeit einer adjuvanten Therapie bei der Behandlung von solitären fibrösen Tumoren ist nach wie vor umstritten, wird aber im Allgemeinen für nicht resektable, metastasierte und rezidivierende Erkrankungen vorbehalten. Sechs Wochen nach seiner Zystoprostatektomie war der Hämoglobinwert des Patienten auf 9,9 g/dl gestiegen und sein PSA-Wert lag bei < 0,01 ng/ml. Nach einer Nachbeobachtungszeit von mehr als einem Jahr geht es ihm gut und er hat keine rezidivierende, residuale oder metastatische Erkrankung, wie MR- und CT-Aufnahmen zeigen, die zu verschiedenen Zeitpunkten nach der Operation durchgeführt wurden.

Finanzielle Offenlegung: Die Autoren haben keine bedeutenden finanziellen Interessen oder andere Beziehungen zu den Herstellern von Produkten oder Anbietern von Dienstleistungen, die in diesem Artikel erwähnt werden.

Wenn Sie einen Fall haben, den Sie für besonders lehrreich halten und der wichtige Punkte bei der Diagnose oder Behandlung veranschaulicht, können Sie das Konzept an Dr. Crawford unter [email protected] schicken, damit es für eine zukünftige Ausgabe von Clinical Quandaries in Betracht gezogen wird.

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