Vol. 12 – Ausgabe 5-6 – Seite 21
Klinischer Fallbericht
Ein Fall von Pneumaturie
Von Michael B. Whitehead, MPAS, PA-C
Pneumaturie ist der Austritt von Gas oder Luft durch die Harnröhre während oder nach dem Urinieren, und emphysematöse Zystitis ist der Zustand, in dem sich Luft in der Blase befindet, beides ein seltenes Symptom in der Primärversorgung. Liegt eine Pyurie vor, können Dysurie, häufiges Wasserlassen oder beides mit einer Pneumaturie einhergehen.
Die Abklärung umfasst eine gründliche Anamnese, eine körperliche Untersuchung, Labortests und gegebenenfalls die Überweisung an einen Spezialisten. Die Differentialdiagnose beginnt mit einer kolovesikalen Fistel. Eine Anamnese der Divertikelkrankheit oder des Morbus Crohn ist besonders wichtig. Die Behandlung richtet sich nach der Ätiologie.
Falldarstellung
Herr D. ist ein 57-jähriger weißer Mann, der sich bei seinem Hausarzt vorstellte und über häufigen Harndrang und Dysurie seit etwa vier Wochen klagte. Er klagte auch über andere Symptome einer Blasenobstruktion wie Zögern, verminderten Harnstrahl und Nykturie. Er verneinte jeglichen Ausfluss aus der Harnröhre, Fieber, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, Meläna oder Hämatochezie. Er leugnete frühere Episoden mit ähnlichen Symptomen. Herr D. ist heterosexuell, seit vielen Jahren verheiratet und leugnete jede Änderung seiner Sexualpartner oder -gewohnheiten, einschließlich Analverkehr. Sein Gesundheitszustand war ansonsten ausgezeichnet.
Die Untersuchung des Systems war unauffällig, mit Ausnahme von Schmerzen im linken unteren Quadranten etwa ein Jahr vor diesem Besuch. Damals hatte er sich einer Koloskopie unterzogen, bei der eine Divertikulose diagnostiziert worden war. Seine Unterleibssymptome waren in den letzten acht bis 10 Monaten vor diesem Besuch nicht mehr aufgetreten. Seine einzige Operation war vor einigen Jahren an einem verletzten Arm vorgenommen worden. Herr D. verneinte medizinische Allergien und nahm keine Medikamente ein. Er ist Raucher mit einer Packung pro Tag und einer 40-Packungen-Jahresgeschichte. In seiner Familienanamnese finden sich Typ-2-Diabetes und Krebs (Ort unbekannt) bei seiner Mutter.
Körperliche Untersuchung
Bei der Untersuchung wies Herr D. folgende Vitalwerte und Messungen auf: Gewicht 210 Pfund, Größe 72 Zoll, Blutdruck 108/66 mm Hg, Puls 60 Schläge pro Minute und regelmäßig, Atmung 16 pro Minute und Temperatur 98,2 Grad. Die Untersuchungen von HNO, Herz, Lunge, Extremitäten und Neurologie waren normal. Die Flanken und der Costovertebralwinkel waren nicht schmerzempfindlich. Das Abdomen war weich, nicht empfindlich und ohne Massen oder Organomegalie; die Darmgeräusche waren aktiv.
Bei der Urogenitaluntersuchung zeigte sich ein unbeschnittener Phallus ohne Läsionen und mit einer zurückziehbaren Vorhaut. Die Hoden waren beidseitig von normaler Größe, Form und Konsistenz. Es wurde keine Leistenhernie festgestellt. Die digital-rektale Untersuchung ergab eine leicht empfindliche und minimal geschwollene Prostata. Der Stuhl war negativ auf okkultes Blut.
Die vor der Untersuchung durchgeführte Urinanalyse ergab mehr als 100 weiße Blutkörperchen und 10 bis 20 rote Blutkörperchen pro hochauflösendem Feld. Es wurden mäßige Mengen an Bakterien und seltene Harnsäurekristalle festgestellt. Die Farbe war gelb und trüb. Der Clinitek-Test ergab, dass der Urin negativ auf Glukose, Galle und Ketone reagierte. Das spezifische Gewicht lag bei 1,025 und der pH-Wert bei 5,5. Eine geringe Menge an Hämoglobin und Eiweiß war vorhanden. Der Nitrit-Test war negativ, aber die Leukozyten waren groß. Diese Urinprobe wurde zur Kultur und Empfindlichkeitsprüfung eingeschickt.
Diagnose und Behandlung
Die Arbeitsdiagnose für Herrn D. war eine Harnwegsinfektion (UTI) mit Prostatitis. Auf Wunsch des Patienten wurde ihm zur Behandlung der Prostatitis Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP-SMX) in doppelter Stärke zweimal täglich für 21 Tage verschrieben. In 21 Tagen wurde eine Nachuntersuchung und ein Urintest angesetzt. Der Urintest mit Kultur und Empfindlichkeit ergab 48 Stunden später mehr als 100.000 koloniebildende Einheiten pro ml Escherichia coli, die für TMP-SMX empfindlich waren.
Nachuntersuchung
Herr D. kam drei Wochen später zu seiner Nachuntersuchung. Seine Symptome hatten sich nur geringfügig verbessert. Es wurde eine neue Urinanalyse durchgeführt, und trotz der anscheinend korrekten Antibiotikatherapie wies er bei der Peilstabuntersuchung in der Praxis weiterhin große Leukozyten auf. Diese Probe wurde zur Kultur und Empfindlichkeitsprüfung eingeschickt.
Im Rahmen der Anamnese wurde Herr D. gefragt, ob neue Symptome aufgetreten waren oder vielleicht übersehen worden waren. Bei diesem Besuch gab er zu, dass er seit mindestens zwei Wochen und vielleicht sogar schon vor seiner Erstvorstellung ein Gefühl von Luft in seinem Urinstrahl hatte. Mit dieser Aussage erweiterte sich die Differentialdiagnose.
Die Untersuchung bei diesem Besuch war unverändert. Die digital-rektale Untersuchung wurde verschoben. Der Patient wurde mit Ciprofloxacin 500 mg zweimal täglich behandelt, wobei man sich an der vorherigen Empfindlichkeit orientierte. Eine Konsultation wurde mit einer lokalen urologischen Gruppe koordiniert, und der Patient wurde innerhalb der nächsten Woche gesehen. Die zweite Kultur und Sensitivität zeigte erneut E. coli, aber diesmal war es resistent gegen TMP-SMX.
Angesichts des Verlaufs der Ereignisse vermutete der Urologe eine kolovesikale Fistel als Folge der Divertikelerkrankung des Patienten. Er ordnete eine abdominale Computertomographie mit oralem und intravenösem Kontrastmittel an, die zwar die Divertikulose, aber keine eindeutige Fistel zeigte. Kurz darauf führte der Urologe eine Zystoskopie durch, bei der ein Bereich festgestellt wurde, der einer Fistel entsprach.
Herr D. wurde daraufhin zur Untersuchung des Dickdarms an einen Allgemeinchirurgen überwiesen. Der Chirurg führte eine Koloskopie durch, die Anzeichen für eine Divertikelkrankheit des Sigmas mit einem Bereich mit Kolitis – der vermuteten Fistelstelle – ergab. Außerdem wurden zwei gutartige Polypen entfernt. Während der urologischen und chirurgischen Untersuchung wurde der Patient mit einer supprimierenden Antibiotikatherapie behandelt.
>Definitive Behandlung
Zirka sechs Wochen nach Herrn D. Der Allgemeinchirurg und der Urologe führten bei Herrn D. eine Sigmoid-Kolektomie mit End-zu-End-Anastomose, eine zufällige Appendektomie und eine Blasenreparatur durch. Der pathologische Bericht zeigte eine akute Divertikulitis mit Abszessbildung. Es wurde kein diskreter Fistelgang festgestellt. Der Patient hat den Eingriff gut vertragen, und bei der Nachuntersuchung einige Wochen später fühlte er sich gut und war symptomfrei.
Mögliche Ursachen
Manchmal kann die anfängliche Pneumaturie und emphysematöse Zystitis bei Männern eine Prostatitis vortäuschen, insbesondere wenn Fieber vorhanden ist. Für dieses Symptom gibt es mehrere mögliche Ursachen, wobei die Fistelbildung vom Dickdarm zur Blase (enterovesikale oder kolovesikale Fistel) an erster Stelle steht.1
Eine der entzündlichen Darmerkrankungen, der Morbus Crohn, ist häufig die Ursache der Pneumaturie. Die Bildung von Fisteln ist bei Morbus Crohn häufig, bis zu 35 % der Patienten sind betroffen. Bis zu 8 % der Morbus-Crohn-Patienten entwickeln Fisteln in der Blase. Dies ist bei Männern häufiger der Fall als bei Frauen.2 Bei Frauen wird eine Pneumaturie häufig nicht erkannt.3
Die Patienten stellen sich häufig mit einer kulturpositiven Harnwegsinfektion vor. Die häufigsten Erreger sind E. coli, Proteus und Providencia. Der häufigste Ort für Fisteln bei Morbus Crohn ist der rechte Blasendom, da er anatomisch an das häufig betroffene terminale Ileum angrenzt.4 Eine Studie weist auf Pneumaturie als vorherrschendes Symptom (88 %) bei Patienten mit kolovesikaler Fistel hin.5
Divertikulose betrifft 5 % der US-Bevölkerung, wobei das Colon sigmoideum der häufigste Ort ist. Es ist bekannt, dass die Divertikulitis, die entzündliche Komponente der Divertikulose, in ihrem kompliziertesten Stadium in 5 % der Fälle Fisteln bildet.2 Die meisten dieser Fisteln führen zur Blase. In einer Studie waren 65 % der untersuchten Fisteln enterovesisch; in dieser Studie wurde erneut festgestellt, dass eine Neigung zu Männern besteht, was wahrscheinlich mit dem anatomischen Schutz des Uterus zusammenhängt.6 Darüber hinaus erhöht die Divertikulitis den Druck auf den Dickdarm, was die Wahrscheinlichkeit der Fistelbildung erhöht.7
Pneumaturie kann auch eine Manifestation von Dickdarmkrebs sein. Der Tumor kann durch die Darmwand in die Blase erodieren und so einen Weg schaffen, der zu Pneumaturie-Symptomen führt.2
Emphysematöse Zystitis und Pneumaturie können Komplikationen von Diabetes sein, die mit der Gärung von gasproduzierenden Bakterien in der Blase zusammenhängen.8 Im Gegensatz zu anderen Ätiologien ist diese Komplikation nicht mit einer Fistel verbunden. Antibiotika heilen in der Regel die Infektion und lindern die Symptome.
Zu den möglichen Ursachen gehört auch ein kürzlich durchgeführter laparoskopischer Eingriff.9 Als weitere Ursache wird eine Bestrahlung angegeben.10 In einem Bericht wird über einen Patienten berichtet, bei dem ein ektopisches Vas deferens in die Blase mündete, was zu einer Pneumaturie führte.11
Bildgebende Untersuchungen
Während die Ätiologien der emphysematösen Zystitis und der Pneumaturie klar zu sein scheinen, gibt es Fragen darüber, wie man den Körper am besten nach der Quelle abbildet.
Die Bildgebung für die Quelle kann ein Zystogramm allein oder ein Zystogramm mit CT-Scan mit oralem und rektalem Kontrast beinhalten, um das Vorhandensein einer enterovesikalen Fistel festzustellen.2 Eine Quelle merkt an, dass die CT ohne Kontrastmittel selten den Trakt zeigt, aber Gas in der Blase oder Veränderungen in der Dicke der Blasenwand aufzeigen kann.12 Eine abdominale Röntgenaufnahme gefolgt von einer CT war in einer Fallstudie von Ma und McClenathan diagnostisch.13 Die CT wurde verwendet, um ungewöhnlichere Ursachen aufzuzeigen – Wilhelm und Kollegen berichten beispielsweise über einen Patienten mit einem migrierten Gallenstent.14 Es wurden auch reine Röntgenaufnahmen verwendet, wie in dem von O’Connor und De Guzman beschriebenen Fall, bei dem eine aufgeblähte Blase auf einer Bauchaufnahme in Rückenlage und ein Luft-Flüssigkeits-Niveau in der aufrechten Ansicht zu sehen waren.15
In weniger als 70 % der Bariumeinläufe ist die fistulöse Verbindung tatsächlich sichtbar, aber sie zeigen eine Divertikelkrankheit, einen Morbus Crohn oder ein Karzinom12 , Befunde, die den Verdachtsindex für eine enterovesikale Fistel erhöhen.
Andere Techniken zur Entdeckung von Fisteln umfassen die transurethrale Fistulographie.16 Eine weitere Technik ist die Verwendung von kontrastmittelverstärktem 3-D-Ultraschall zur Diagnose einer enterovesikalen Fistel bei einem Patienten mit Morbus Crohn.17 o
Michael B. Whitehead ist Hausarzt bei Eastridge Family Medicine in Gastonia, N.C., und Student im Doktorandenprogramm für Gesundheitswissenschaften an der Nova Southeastern University in Ft. Lauderdale, Florida.
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