Es gibt einige grundlegende Konzepte, die das Sehen einzigartig machen: Sehen ist eine erlernte Fähigkeit, die sich mit der Zeit entwickelt – im Gegensatz zum Gehör, das bei der Geburt voll entwickelt ist, ist das Sehen rudimentär. Bei der Geburt werden Babys routinemäßig einem Test des auditorisch evozierten Potenzials unterzogen, mit dem sich ein Hörverlust gut feststellen lässt. Auch das Sehvermögen kann zu diesem Zeitpunkt getestet werden, aber ein Test des evozierten Sehpotenzials kann nicht alle Sehprobleme erkennen. Das visuelle System macht in den ersten Lebensjahren tiefgreifende Entwicklungsveränderungen durch – vor allem im Säuglings- und Kleinkindalter.
Daher kann eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von Sehproblemen die motorische, kognitive und soziale Entwicklung verbessern.1 Sehstörungen sind die vierthäufigste Behinderung in den Vereinigten Staaten und die häufigste Beeinträchtigung bei Kindern.2 Schätzungsweise 2 % bis 5 % der Kinder im Vorschulalter – fast vier Millionen Kinder im ganzen Land – haben eine Sehschwäche.3
Aus einem Bericht des National Eye Institute geht hervor, dass Sehbehinderungen bei Kindern mit Entwicklungsverzögerungen und dem Bedarf an besonderen Bildungs-, Berufs- und Sozialleistungen bis ins Erwachsenenalter einhergehen.4 Von den 20 Millionen Kindern in Amerika unter fünf Jahren wurden nur 14 % einer Augenuntersuchung unterzogen. Das bedeutet, dass fast 18 Millionen Kinder vor dem Eintritt in die Schule nicht untersucht wurden.5
Optometristen können einen proaktiven Ansatz verfolgen, um diese alarmierende Statistik anzugehen. Eine der neuesten Möglichkeiten, Kinderuntersuchungen durchzuführen, ist das InfantSEE-Programm. Das von der Optometry’s Charity-The AOAFoundation verwaltete InfantSEE-Programm sieht vor, dass Optometristen Augenuntersuchungen bei Babys im ersten Lebensjahr durchführen – eine kritische Zeit, in der eventuelle Befunde proaktiv behandelt werden können. Das Programm ist für Säuglinge im Alter zwischen sechs und 12 Monaten gedacht. Neun Monate sind das ideale Alter für die Untersuchung eines Säuglings. Im Alter von neun Monaten ist das Kind leicht zu untersuchen, kooperiert gut und hat außerdem wichtige visuelle Entwicklungsschritte vollzogen.
Alle Kinder und insbesondere Babys lassen Ihnen nur eine begrenzte Zeit, um sie zu untersuchen, bevor sich ihre Aufmerksamkeit auf etwas anderes richtet.Das Problem ist, dass Sie nicht wissen, wie viel Zeit Sie haben! Der Schlüssel liegt also darin, die Untersuchung effizient durchzuführen. Versuchen Sie außerdem, so schnell wie möglich so viele Informationen wie möglich zu erhalten. Hier sind also einige Tipps, die Ihnen helfen können, wenn Sie einen sehr jungen Patienten auf Ihrem Untersuchungsstuhl vorfinden.
Auf den Zeitpunkt und die Methode kommt es an
Im Allgemeinen ist es eine gute Idee, Babys am Morgen zu untersuchen. Es ist sogar eine gute Idee, die Untersuchung von Kleinkindern und älteren Patienten auf den Vormittag zu legen – das ist eine gute Kombination für den Empfangsbereich. Die Eltern sollten vor ihrer Ankunft einen Fragebogen zur Krankengeschichte ausfüllen, entweder online oder durch ein Dokument, das sie Ihnen per Post zurückschicken können. Das Ziel ist, dass die Eltern entspannt sind und sich auf das Baby konzentrieren, nicht auf den Papierkram, wenn sie ankommen. Wenn Sie den Raum betreten, beobachten Sie die allgemeine Augen- und Gesichtsstruktur des Säuglings, die Ausrichtung der Augen, die Kopfhaltung und ob das Baby Augenkontakt aufnimmt oder nicht. Babys lieben es, Licht und Gesichter anzuschauen, und in den meisten Fällen sind sie nicht ängstlich.
Die Untersuchung stützt sich in hohem Maße auf objektive Messungen. Testen Sie die Augen eines Babys zunächst binokular, um die Störung des binokularen Systems zu minimieren. Babys finden Gesichter faszinierend; Fingerpuppen mit Zeichentrickfiguren oder Gesichtern sind besonders attraktive Ziele. Außerdem haben Babys, wie die meisten jungen Patienten, eine kurze Aufmerksamkeitsspanne und lieben Veränderungen. Ein Ziel, das beleuchtet werden kann, wird das Interesse aufrechterhalten, wenn es zunächst unbeleuchtet war und dann beleuchtet wurde. Verwenden Sie dieses Ziel, um Verfolgungen, Konvergenz-Nahpunkte, Sakkaden und Konfrontationsfelder zu bewerten. Verwenden Sie ein 10pd Basisprisma vor einem Auge, um den Fixationsstatus zu bewerten und Unterschiede in der interokularen Sehschärfe festzustellen. Der Keystone BasicBinocular Test ist eine Methode zur Beurteilung der Stereopsis. Er verwendet Anaglyphen und enthält Ziele, die für Kleinkinder ansprechend sind.
Beobachten Sie, ob das Kind nach dem Ziel vor der Papierfläche greift oder nicht. Die Eltern können dabei helfen, indem sie die Anaglyphenbrille vor das Gesicht des Kindes halten, während Sie das Ziel präsentieren. Es gibt Stereopsistests, die keine polarisierten oder anaglyphischen Brillen erfordern, wie z. B. den Synthetic Optics Stereo Tower und den Lang-Stereo-Test, die jedoch in der Regel eher für etwas ältere Kinder geeignet sind. Mit dem Hirschberg-Test lässt sich die Ausrichtung der Augen in wenigen Sekunden messen. Dimmen Sie das Licht im Raum (die Variation der Beleuchtung hilft auch, die Aufmerksamkeit zu kontrollieren); das Kind schaut auf den Transilluminator, und Sie können die Augenausrichtung beobachten, während Sie die Purkinje-Reflexe sehen. Bestimmen Sie das Ausmaß der Abweichung mit Hilfe der Krimsky-Methode: Fügen Sie Prismen hinzu, bis die Reflexe ausgerichtet erscheinen, oder verwenden Sie den Umrechnungsfaktor 1mm = 22pd.
Führen Sie auch einen schnellen Abdecktest durch, während das Baby den Transilluminator betrachtet. Legen Sie Ihre Hand (diejenige, die den Transilluminator nicht hält) über den Kopf des Babys und benutzen Sie Ihren Daumen als Okkluder. Der Brückner-Test ist schnell und einfach durchführbar und liefert eine Vielzahl von Informationen. Er kann Amblyopie, Strabismus, Anisokorie, Anisometropie, Ammetropie, Medientrübungen und vieles mehr feststellen. Führen Sie diesen Test in einem schwach beleuchteten Raum in einer Entfernung von 80 cm bis 100 cm durch. Richten Sie das Licht des Ophthalmoskops auf das Gesicht des Babys, so dass beide Augen gleichzeitig beleuchtet werden, und beginnen Sie mit einer hohen Plus-Linse im Ophthalmoskop. Verringern Sie den Pluswert, bis die roten Reflexe deutlich zu sehen sind. Vergleichen Sie Farbe, Helligkeit und Symmetrie der Reflexe: Das schielende Auge erscheint heller, da Sie den nicht-makulären Teil der Netzhaut betrachten, der weniger Makulapigment enthält und daher mehr Licht reflektiert. Ebenso erscheint das Auge mit der größeren Pupille (Anisokorie) oder dem höheren Brechungsstatus heller. Eine einfache Gedächtnisstütze für solche Untersuchungen ist „heller ist schlecht“. Dieser Test dauert nur einen Augenblick, liefert aber eine Vielzahl von Informationen.
Die bevorzugte Methode für die Retinoskopie bei Säuglingen ist die Mohindram-Methode, die monokular im Dunkeln durchgeführt wird, während das Kind das Retinoskop betrachtet. Ziehen Sie bei Säuglingen 0,75 D von Ihrem Bruttobefund ab und bei Kindern über zwei Jahren 1,25 D von Ihrem Retinoskopiebefund – dies ist die Art der nicht-zykloplegischen Retinoskopie, die am ehesten mit der zykloplegischen Retinoskopie korreliert. Verschließen Sie mit der Hand ein Auge, während Sie die Testlinse vor das andere Auge des Babys halten.
Wie lange dauert eine Untersuchung bei Säuglingen?
Untersuchungen von Säuglingen dauern weniger lang als Untersuchungen von Erwachsenen. Schließlich ist Ihre Untersuchung objektiv; Sie fragen das Baby nicht: „Was ist besser, eins oder zwei?“ Tatsächlich ist die Untersuchung von Säuglingen viel einfacher und schneller als die von Zweijährigen. Sobald Sie die ausgefüllten Unterlagen durchgesehen und mit der Untersuchung begonnen haben, dauert es nicht länger als 15 bis 20 Minuten, bis Sie die Tropfen einführen.
Nach dem Einträufeln der Tropfen warten die Eltern und das Kind im Empfangsbereich, bis die Tropfen wirken.
Wenn Sie das Kind wieder hereinbringen, verbringen Sie weitere fünf bis zehn Minuten damit, eine feuchte Retinoskopie und eine indirekte Ophthalmoskopie durchzuführen.
Die Besprechung der Befunde mit den Eltern dauert weitere Minuten.
Das war’s! Die Eltern und das Kind gehen, sehr dankbar für Ihre Fürsorge und Sorge. Um einen reibungslosen Ablauf der Untersuchung zu gewährleisten, sollten Sie sich vergewissern, dass die Eltern die Anamneseformulare und den Papierkram ausgefüllt haben und dass Sie diese vor Beginn der Untersuchung durchgesehen haben. Planen Sie InfantSEE-Patienten für den Vormittag ein. Je nach Ihrem Terminplan sollten Sie für InfantSEE-Termine zwischen 15 und 30 Minuten einplanen.
Sehschärfenmessung
Jetzt können Sie endlich die Sehschärfe beurteilen. Dies geschieht am besten, indem man sich die Tendenz von Babys zunutze macht, komplexe Muster zu betrachten. Am besten eignet sich die Technik des erzwungenen Vorzugsblicks, bei der dem Baby zwei Targets gleichzeitig präsentiert werden, eines leer und das andere mit einem Rechteckgitter (Streifen). Legen Sie die Platten mit den Mustern dem Baby vor, ohne dass Sie wissen, welche der beiden Platten das Muster enthält, während Sie das Baby von hinten betrachten. Nachdem Sie festgestellt haben, welche Richtung das Baby fixiert hat, sehen Sie, ob es das Muster sieht. Fahren Sie mit immer feineren Zielen fort, bis das Baby nicht mehr reagiert, und denken Sie daran, dass es manchmal nicht mehr reagiert, weil es sich langweilt. Legen Sie in solchen Fällen die Testplatte vertikal vor, um für Abwechslung zu sorgen und das Interesse des Babys wieder zu wecken.
Denken Sie daran, dass diese Schärfemessung nicht die maximale Schärfe des Säuglings darstellt; sie misst lediglich, auf was er an diesem Tag reagiert hat. Sie dient jedoch als Grundlage für künftige Tests. Beim nächsten Mal müssen Sie nicht mit den größten Streifen beginnen. Stattdessen können Sie die Schärfe erhöhen und sich weiterentwickeln. Orientieren Sie sich bei der Messung der Sehschärfe an Ihrem Testabstand und dem Abstand zwischen den Streifen. Da dieser Test für das Baby sehr anstrengend ist, wird er in der Regel gegen Ende der Untersuchung durchgeführt, bevor Sie die Dilatationstropfen einführen. Babys ermüden bei diesem Test leicht, daher wird er beim ersten Besuch oft beidäugig durchgeführt. Wenn Sie sich Sorgen um ein Auge machen, testen Sie es bei der Nachuntersuchung zuerst.
Anmeldung für InfantSEE
Das nationale Gesundheitsprogramm InfantSEE wurde von der American Optometric Association und Johnson & Johnson’s The Vision CareInstitute LLC als Reaktion auf eine Herausforderung des ehemaligen US-Präsidenten Jimmy Carter ins Leben gerufen. Zwei der Enkelkinder von Präsident Carter hatten Amblyopie, die erst in der Schule entdeckt wurde. Er behauptete, wenn er, ein ehemaliger Präsident der Vereinigten Staaten, gebildet und mit Zugang zur besten Versorgung, nicht wisse, wie wichtig frühzeitige umfassende Augenuntersuchungen bei Kindern seien, dann wüssten das auch die meisten anderen nicht! Im Jahr 2002 forderte er die AOA auf, etwas gegen dieses Problem zu unternehmen. Im Juni 2005 wurde InfantSEE ins Leben gerufen.
Das ist das Geschenk der AOA-Mitglieder: eine optometrische Untersuchung für jedes Baby in diesem Land in den ersten Lebensjahren.Die Untersuchung von Säuglingen macht Spaß, ist einfach und lohnt sich. Seit Beginn von InfantSEE haben sich fast 8.000 Optometristen für dieses öffentliche Gesundheitsprogramm angemeldet. Das Programm verändert nicht nur das Leben von Säuglingen, sondern hat auch schon Leben gerettet! AOA-Mitglieder haben die Möglichkeit, ihre Patienten darüber aufzuklären, wie wichtig eine lebenslange Pflege des Sehvermögens ist, und dass diese Pflege bereits im Alter von sechs Monaten beginnen kann.
Die Mitgliedschaft in der AOA ist eine Voraussetzung für die Erbringung von Pflegeleistungen. Wenn Sie bereits Mitglied der AOA sind, besuchen Sie bitte www.infantsee.org/enroll.xmlto und melden Sie sich an. Alle neuen Anbieter erhalten ein Willkommenspaket, das Folgendes enthält:
– Begrüßungsschreiben des AOA-Präsidenten.
– Einverständniserklärung zur Teilnahme an InfantSEE.
– Lizenzvertrag für die InfantSEE-Marke.
– Werbematerialien.
– CD mit Anleitungen zur Durchführung eines InfantSEE-Assessments.
– Häufig gestellte Fragen für das Personal.
– Leitfaden für den Behandlungsstuhl.
– Bereitstellung von Formularen für die klinische Bewertung, Anamnesebögen und Rücksendeetiketten.
Entwicklungsverfolgung
Das war’s schon! Sie haben alle wichtigen Bereiche untersucht: Anamnese, Binokularität, Refraktionsstatus, Augengesundheit und Sehschärfe. Jetzt müssen Sie feststellen, ob sich das Kind auf dem Entwicklungssuperhighway befindet oder „neben der Spur“ ist. Weist das Kind Risikofaktoren auf, die nicht der Norm entsprechen, ist eine sorgfältige Überwachung unerlässlich. Bei Refraktionsproblemen sollten Sie sich an die 3×3-Regel halten – das Baby muss im Abstand von drei Monaten zu drei Kontrolluntersuchungen kommen. Es ist wichtig, Raum für die Emmetropisierung zu lassen, mit der Mutter Natur den meisten Kindern hilft, eine normale Sehkraft zu entwickeln. Wenn das Kind jedoch nach drei Untersuchungen immer noch außerhalb der Refraktionsnorm liegt, ist die Verschreibung von Korrekturgläsern angezeigt.Die Durchführung von Augenuntersuchungen bei Säuglingen bietet ausreichend Zeit, um die Emmetropisierung zu überwachen und festzustellen, ob Sie eingreifen müssen. Neue Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass sich die Neuroplastizität das ganze Leben lang fortsetzt, doch ein frühzeitiges Eingreifen erleichtert eine gute visuelle Entwicklung, die sich tiefgreifend auf die motorische, soziale und kognitive Entwicklung auswirken kann.6 Um die Entwicklung der Stereopsis zu maximieren, ist es umso besser, je früher der visuelle Kortex durch entsprechende Netzhautpunkte stimuliert wird.7 Durch die Untersuchung des Babys vor dem ersten Lebensjahr können Sie eingreifen, wenn die Binokularität abnormal ist, und die Gelegenheit nutzen, eine gute Stereopsis zu entwickeln und eine Amblyopie zu verhindern.Was für eine wunderbare Gelegenheit! Optometristen können einem Kind helfen, die bestmöglichen Sehfähigkeiten zu entwickeln.8 Ich hoffe, dass Sie sich mir und den anderen 8.000 AOA-Mitgliedern anschließen werden, die als InfantSEE-Anbieter registriert sind. Diese Kinder brauchen Ihre Hilfe, und Sie können einen echten Unterschied in ihrem Leben bewirken!
Dr. Thau, ein Fellow der American Academy of Optometry und ein Fellow des College of Optometrists in Vision Development, ist außerordentliche Klinikprofessorin am SUNY State College of Optometry und Treuhänderin der American Optometric Association. Sie ist seit der Einführung des Programms im Jahr 2005 Anbieterin von InfantSEE.
1. Duckman RH. Visual Development, Diagnosis, and Treatment of the Pediatric Patient. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2006:3.
2. Ciner EB, Dobson V, Schmidt PP, et al. A Survey of visionscreening policy of preschool children in the United States. Surv Ophthalmol1999 Mar-Apr;43(5):455-57.
3. American Academy of Pediatrics. Maternal and Child HealthImprovements Project: Project Summary. 2001 Aug.
4. Report of the Task Force on Vision Impairment and ItsRehabilitation. Washington, DC: National Eye Institute, 1998.
5. Vision Council of America. Praxisstrategien: Zurück zur Schule. Optometry 2000 Aug;71(8).
6. Ge S, Yang CH, Hsu KS, et al. A critical period forenhanced synaptic plasticity in newly generated neurons of the adult brain.Neuron 2007 May;54(4):559-66.
7. Duckman RH. Visuelle Entwicklung, Diagnose und Behandlung des pädiatrischen Patienten. Phialdelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006:135-137.
8. AOA Clinical Practice Guidelines on Pediatric Eye and VisionExamination. 2nd ed.Available at: http://aoa.org/x4816.xml (Zugriff im September2009).