Klinische Bedeutung

Die Behandlung von Vorhofarrhythmien ist daher unerlässlich, um eine potenziell lebensbedrohliche Episode zu verhindern. Herzrhythmusstörungen können pharmakologisch durch zwei Mechanismen behandelt werden, nämlich durch Frequenzkontrolle oder Rhythmuskontrolle. Die Frequenzkontrolle konzentriert sich auf die Verringerung der schnellen ventrikulären Reaktionen, während die Rhythmuskontrolle versucht, den Sinusrhythmus und die synchrone Vorhofkontraktion wiederherzustellen.

Die Antikoagulation ist bei Vorhofflimmern aufgrund des erhöhten Risikos der Gerinnselbildung eine notwendige Maßnahme. Auch die Embolisation eines gebildeten Gerinnsels ist ein ernsthaftes Problem, insbesondere nach einer Kardioversion. Zusätzlich zur Kontrolle der Herzfrequenz oder des Herzrhythmus sollte der Arzt bei Patienten mit Vorhofflimmern den Einsatz einer Antikoagulation oder alternativer Geräte in Erwägung ziehen.

Durch diese Behandlungen wird die Länge der ventrikulären Diastole durch eine Verringerung der Herzfrequenz verbessert, wodurch entweder die Abhängigkeit von einem Vorhofstoß verringert oder eine Arrhythmie zur Wiederherstellung der synchronisierten Vorhofkontraktion umgewandelt wird.

Szenarien mit erhöhter Abhängigkeit vom Vorhofkick

Mitralstenose

Eine stenotische Mitralklappe vermindert die für den Blutfluss verfügbare Querschnittsfläche. Diese Strömungsbehinderung verringert die Blutmenge, die aus dem Vorhof in die Herzkammer fließen kann. Infolgedessen verbleibt nach dem passiven Fluss überschüssiges Restblut im linken Vorhof, wodurch die Abhängigkeit vom Vorhofstoß zur Füllung des linken Ventrikels zunimmt. Der erhöhte Druck, der vom Vorhof ausgeübt wird, um den erhöhten Widerstand zu überwinden, führt zu einem Umbau des Vorhofs und schließlich zu einer Dilatation. Unabhängig davon kann eine Mitralstenose auch zu Vorhofflimmern führen.

Als Folge einer leichten bis mittelschweren Mitralstenose und im Zusammenhang mit einer verkürzten Diastole kann außerdem ein akutes Lungenödem auftreten. Dieses Ödem kann sich als Belastungsdyspnoe mit eingeschränkter Belastungstoleranz äußern.

Aortenstenose

Die Aortenstenose kann die Abhängigkeit vom Vorhofkick aufgrund der vorgelagerten Folgen der eingeschränkten ventrikulären systolischen Funktion erhöhen. Ähnlich wie bei der Mitralstenose beeinträchtigt die Aortenstenose den Abfluss. Aufgrund des verminderten Abflusses steigt der diastolische Füllungsdruck im linken Ventrikel an, was den Vorhof zwingt, beim Bluttransport härter zu arbeiten. Bei Patienten mit Aortenstenose kann der Vorhofkick für bis zu 40 % des enddiastolischen Volumens des linken Ventrikels verantwortlich sein.

Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion

Die Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) wird durch eine gestörte Relaxation des linken Ventrikels verursacht, die zu einer diastolischen Steifigkeit des linken Ventrikels führt. Durch den Verlust der Compliance des linken Ventrikels verringert sich das für Blutpools verfügbare Volumen. Die verminderte Compliance erhöht die Abhängigkeit vom Vorhofstoß, um die Steifigkeit zu überwinden und das enddiastolische Volumen zu erhalten.

Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion ist besonders schädlich bei Patienten mit gleichzeitigen Vorhofarrhythmien, da sie nicht in der Lage sind, den Verlust der Compliance im linken Ventrikel zu überwinden. Der Verlust der Vorhofsystole führt nachweislich zu einer Verringerung des Herzzeitvolumens um bis zu 20 bis 30 % und ist insbesondere bei diastolischer Dysfunktion von Bedeutung. Der Vorwärtsfluss und die Kontraktilität verbessern sich mit der Wiederherstellung des Sinusrhythmus, wie die hämodynamische Verbesserung bei Herzinsuffizienzpatienten mit Rhythmuskontrolle zeigt.

Wiederherstellung der Vorhofsystole und des Vorhofkicks

Pharmakologische und nicht-pharmakologische Methoden können dazu beitragen, Anzeichen und Symptome zu überwinden, die mit dem Verlust des Vorhofkicks eines Patienten verbunden sind. Die beiden Ansätze konzentrieren sich auf die Wiederherstellung einer synchronisierten Vorhofkontraktion und die Verringerung der Abhängigkeit vom Vorhofkick.

Pharmakologische Frequenzkontrolle

Medizinische Behandlung: Betablocker und nicht-dihydropyridinhaltige Kalziumkanalblocker.

Betablocker und nicht-dihydropyridinhaltige Kalziumkanalblocker regulieren die Herzfrequenz und verlängern die Dauer der Diastole. Der linke Ventrikel kann während der passiven frühen diastolischen Füllung durch die Verlängerung der Füllungszeit mehr Blut aufnehmen. Dadurch verringert sich die Abhängigkeit vom linken Vorhofstoß für ein angemessenes enddiastolisches Volumen und Herzzeitvolumen. In der Regel ist dies die Erstbehandlung bei Patienten mit Herzinsuffizienz.

AV-Knotenablation mit permanenter Schrittmacherplatzierung

Die Ablation des AV-Knotens mit gleichzeitiger Schrittmacherplatzierung ist bei Patienten mit ventrikulären Reaktionen, die auf eine medikamentöse Behandlung nicht ansprechen, sinnvoll. Diese Methode kontrolliert die ventrikuläre Rate, ist aber aufgrund der fehlenden Überlegenheit von begrenztem Nutzen.

Pharmakologische Rhythmuskontrolle

Medizinische Behandlung: Klasse III Antiarrhythmika: Amiodaron, Dofetilid und Sotalol

Antiarrhythmika der Klasse III können Vorhofflimmern in normale Sinusrhythmen umwandeln und so die Vorhofsystole wiederherstellen. Bei der Verwendung von Antiarrhythmika ist Vorsicht geboten, da diese Mittel von Natur aus Arrhythmien verursachen, das QT-Intervall verlängern können und erhebliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten aufweisen. Insbesondere Amiodaron ist für sein komplexes Nebenwirkungsprofil und seine lange Halbwertszeit bekannt.

Direkte Kardioversion

Die direkte Kardioversion ist bei Patienten mit Vorhofflimmern oder Vorhofflattern sinnvoll, bei denen eine medikamentöse Behandlung versagt hat und bei denen eine anhaltende myokardiale Ischämie, hämodynamische Instabilität und Herzversagen vorliegen. Nicht akute Fälle können potenziell gefährlich sein, da sich im Vorhof Gerinnsel bilden können, die sich nach der Kardioversion möglicherweise auflösen.

Katheterablation

Bei jungen Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung kann die Katheterablation nützlich sein, um Arrhythmien zu überwinden. Mit Hilfe der Radiofrequenz-Ablationstechniken kann ein Operateur die nicht-sinusförmigen Verbindungen zerstören, die für die Rhythmusstörungen verantwortlich sind. Bei diesem Verfahren soll ein einzelner Schrittmacherknoten für die Synchronisation intakt bleiben.

Chirurgische Labyrinthverfahren

Ein chirurgisches Labyrinthverfahren kann für Patienten von Vorteil sein, die sich wegen gleichzeitig bestehender Herzprobleme einer Herzoperation unterziehen. Mit verschiedenen Techniken erzeugt der Chirurg Narbengewebe in den Vorhöfen. Da Narbengewebe keine Elektrizität leiten kann, wird ein Streustrom unterbrochen, was nicht-sinusbedingte Arrhythmien verringert.