– Kend hvilke lægemidler der er forbundet med serotoninsyndrom.
– Forstå de typer af lægemiddelinteraktioner, der kan fremskynde serotoninsyndrom, og brug lægemiddelinformationsressourcer såsom Micromedex, Lexicomp, Physicians’ Desk Reference, AHFS Drug Information og Facts and Comparons.
– Kend til, hvilken receptpligtig medicin din patient modtager fra andre udbydere samt eventuelle håndkøbsmedicin og ulovlige stoffer, som de muligvis bruger.
Mrs. B, 22 år, bliver bragt til skadestuen (ED) af sin værelseskammerat til evaluering af forvirring. Ms. B har en historie med migræne og større depressiv lidelse og har taget fluoxetin, 40 mg/d, i 1 år. For en uge siden begyndte hun at tage amitriptylin, 50 mg/d, da hendes migræne blev hyppigere. Ifølge hendes værelseskammerat oplevede B en migræne tidligt om morgenen og havde taget 2 doser sumatriptan, 50 mg dgl. Hun klagede senere over kvalme og opkastninger, og da hendes sambo kom tilbage fra arbejde om aftenen, var Ms B desorienteret, og hendes benmuskler ville ikke holde op med at ryste.
På skadestuen er Ms B diaphoretisk og i stigende grad ophidset. Blodalkohol- og urinprøver på stoffer er negative. Blodsukkeret er 95 mg/dL. Komplet blodtælling, grundlæggende metabolisk panel, leverfunktion og nyrefunktionstest er inden for normale grænser. Hendes fysiske undersøgelse viser et blodtryk på 130/85 mm Hg, en hjertefrekvens på 130 slag pr. minut, en respirationsfrekvens på 21 vejrtrækninger pr. minut og en kropstemperatur på 38,6 °C (101,4 °F). Myoklonus og hyperrefleksi påvirker hendes nedre ekstremiteter. Ms B indlægges med en foreløbig diagnose af serotonin (5-HT) syndrom.
Serotoninsyndrom: Hvad er det?
Serotoninsyndrom er en sjælden, men potentielt alvorlig bivirkning, der skyldes overdreven serotonerg aktivitet ved centrale og perifere 5-HT2A- og 5-HT1A-receptorer. Serotoninsyndromets toksicitet varierer fra relativt mild til alvorlig og kan være dødelig. Symptomerne udvikler sig hurtigt – inden for få timer – og kan omfatte ændret mental status, klonus, tremor, hypertermi, diaphorese, takykardi, mydriasis og akathisia ( Tabel 1 ).1-3 Heldigvis forsvinder serotoninsyndromet ofte inden for et par dage, hvis det erkendes hurtigt, og de forstyrrende stoffer ophører.
Differentialdiagnosen omfatter neuroleptisk malignt syndrom (NMS), antikolinergisk toksicitet og malign hypertermi.1 Det kan være vanskeligt at skelne serotoninsyndrom fra NMS. NMS skyldes dopaminblokade; mange NMS-symptomer ligner dog dem, der opleves ved serotoninsyndrom. Indhentning af en anamnese om nylig brug af medicin og/eller ulovlige stoffer, gennemførelse af en fysisk undersøgelse og vurdering af patientens kliniske forløb hjælper med at afklare en sandsynlig diagnose. NMS har generelt en langsommere debut – inden for få dage – og patienterne udviser neuromuskulær stivhed og bradykinese snarere end den neuromuskulære hyperreaktivitet (myoklonus, hyperrefleksi), der ses ved serotoninsyndrom.
Tabel 1
Karakteristika ved serotoninsyndrom*
Rettidig tilførsel eller dosisforøgelse af et serotonergt middel
Tremor plus hyperrefleksi
Muskelrigiditet plus feber plus clonus
Spontant clonus
Okulær clonus plus agitation eller diaphorese
Inducerbar clonus plus agitation eller diaphorese
*En kombination af disse karakteristika kan indikere serotoninsyndrom
Kilde: Referencer 1-3
Interaktioner, der øger risikoen
En lægemiddelinteraktion er et farmakologisk eller klinisk respons på en kombination af lægemidler, der adskiller sig fra de kendte virkninger af midlerne, hvis de gives hver for sig. I forbindelse med serotoninsyndrom kan et lægemiddels serotonerge aktivitet øges som følge af en farmakokinetisk (PK) interaktion, en farmakodynamisk (PD) interaktion eller en kombination af begge dele.
PK-interaktioner kan skyldes samtidig indgivelse af et lægemiddel, der ændrer absorption, distribution, metabolisme eller elimineringsparametre for \>1 andre lægemidler. Serotonerge antidepressiva metaboliseres normalt af cytokrom P450 (CYP450)-enzymer. Ethvert lægemiddel, der hæmmer et CYP450-enzym, der er ansvarligt for biotransformation af 1 af disse antidepressiva, kan øge eksponeringen for antidepressivstoffet og øge risikoen for serotoninsyndrom. CYP450-hæmmere omfatter receptpligtig medicin samt tilsyneladende godartede håndkøbsmedicin (OTC).
PD-interaktioner kan skyldes en additiv eller synergistisk farmakologisk virkning forårsaget af samtidig administration af 2 midler, der giver det samme eller lignende slutresultat. I fru B’s tilfælde blev midler, der hæmmer 5-HT-genoptagelse (fluoxetin og amitriptylin), kombineret med en direkte 5-HT-agonist (sumatriptan). Den resulterende potentiering af 5-HT via 2 forskellige mekanismer øgede fru B’s risiko for serotoninsyndrom. Tilsvarende kan samtidig brug af 2 midler, der potentierer 5-HT gennem identiske mekanismer, f.eks. ved at kombinere 2 serotonin genoptagelseshæmmere, også øge risikoen for serotoninsyndrom ( Tabel 2 ).1
En kombination af PK- og PD-interaktioner kan også øge risikoen for serotoninsyndrom. For eksempel tager fru B fluoxetin og amitriptylin af forskellige terapeutiske årsager. Begge disse midler hæmmer 5-HT-genoptagelse, hvilket potenserer 5-HT. Desuden er amitriptylin et substrat for CYP2D6, og fluoxetin er en robust CYP2D6-hæmmer. Samadministration af fluoxetin med tricykliske antidepressiva (TCA’er) resulterer i en 4- til 5-dobbelt stigning i TCA-eksponeringen, hvilket kan øge risikoen for serotoninsyndrom og andre følgesygdomme fra TCA-toksicitet4,5