Sagen

En 70-årig mand henvendte sig til vores institution for at få en second opinion vedrørende diagnosen af en urinblæremasse. Han havde en 3-årig historie med forværring af urininkontinens og urgency, for hvilken han havde gennemgået en koloskopi, samt test for prostata problemer; alle testresultater var negative. Han oplevede en vis forbedring med tamsulosin. En måned før indlæggelsen blev han set på en ekstern klinik for smerter i venstre flanke; dysuri; grov hæmaturi; og intermitterende episoder af diarré og forstoppelse med små afføringer. En ekstern CT-scanning af thorax/abdominal/bækken med og uden kontrast viste en stor, 8,0 × 6,7 × 7,2 cm, heterogen forstærkende masse, der omfattede det meste af den venstre halvdel af blæren og syntes at være invaderet gennem blærevæggen med mulig prostatainvasion (Figur 1). Der var bilateral, mild ureterectasis, men ingen definitiv hydronefrose. Der blev ikke observeret tegn på regional adenopati eller andre mistænkelige fjernlæsioner. Signifikante laboratoriefund omfattede et forhøjet prostataspecifikt antigen (PSA) niveau på 5,6 ng/mL og et lavt hæmoglobinniveau på 8,2 g/dL. Han havde en 20-pakke års rygehistorie og en familiehistorie med blærekræft hos sin far. Han havde taget en homøopatisk kolloidal sølvmedicin i 2 år for at forsøge at behandle sin dysuri, og som følge heraf var hans partielle tromboplastintid (PTT) betydeligt forhøjet (42 til 60 sekunder).

Differentialdiagnosen omfattede et primært urothelialkarcinom samt andre maligniteter, såsom lymfom, sarkom og metastaserende kræft – og benigne patologier, såsom blodpropper og blæresten(e). En cystoskopisk undersøgelse med delvis transurethral resektion af blæretumor (TURBT), som blev udført på den henvisende institution, bekræftede tilstedeværelsen af en blæremasse, og en patologisk undersøgelse af TURBT-prøven gav diagnosen solitær fibrøs tumor. Efter at have modtaget denne diagnose begyndte patienten at bruge stærke neodymmagneter, som han placerede på maven, hvilket han mente hjalp med at lindre nogle af hans symptomer og medvirkede til at forhindre kræftfremskridt.

Da patienten blev indlagt på vores afdeling, afslørede digital rektalundersøgelse en ekstrinsisk palpabel masse, der pressede på venstre side; dette blev fortolket som en ekstern kompression af endetarmen af en forstørret blære. Vi foretog en second opinion-patologisk undersøgelse af den oprindelige prøve fra den eksterne institution; diagnosen, baseret på denne patologiske undersøgelse, var en spindelcelletumor med associeret arvæv, der var i overensstemmelse med en solitær fibrøs tumor.

Et tværfagligt team, som omfattede urologer, medicinske onkologer, strålingsonkologer og patologer, anbefalede radikal cystoprostatektomi, da tumoren ikke var egnet til delvis cystektomi på grund af sin placering. Patienten nægtede imidlertid denne radikale fremgangsmåde, og han valgte at forsøge yderligere homøopatisk kolloidal sølvbehandling. Efter at have brugt denne alternative behandling i mere end en måned med forværring af urineringssymptomerne søgte han yderligere konsultation hos den medicinske onkologiske tjeneste. Neoadjuverende kemoterapi blev ikke anbefalet på grund af manglende standardindikationer for kemoterapi; i stedet blev fuldstændig resektion af tumoren anbefalet som havende den bedste prognose.

To måneder efter den første TURBT foretog vi en anden cystoskopi, som viste, at blæren var næsten helt fyldt af en meget stor tumor (ca. 9 cm i maksimal dimension), der udsprang fra den venstre blærevæg. Da patienten nægtede en radikal resektion af tumoren, foretog vi en debulking-procedure, hvor tumoren blev reseceret lag for lag. En betydelig del af tumoren blev ikke reseceret på grund af dens størrelse og på grund af patientens kendte koagulopati. De resecerede tumorfragmenter blev sendt til vores patologilaboratorium.

Histopatologisk undersøgelse af denne anden TURBT afslørede en spindelcellet neoplasme med histologiske træk og immunofænotype, der meget lignede dem fra den tidligere prøve, men med tilføjelse af atypiske træk, der er i overensstemmelse med en malign natur. Disse fund blev bekræftet efter konsultation med to andre interne patologer, og konsensusdiagnosen var en malign solitær fibrøs tumor, invasiv i fragmenter af muscularis propria, i overensstemmelse med patologisk stadium pT2.

Baseret på disse resultater accepterede patienten endelig anbefalingen om at fortsætte med radikal cystoprostatektomi med bilateral bækkenlymfeknudeudskæring og oprettelse af en kontinental Vescica Ileale Padovana-pose. På operationstidspunktet blev det konstateret, at tumoren var betydeligt større, end den havde været på tidspunktet for hans sidste cystoskopi, og at den strakte sig over hele blæren fra prostata til urachus. Den målte 9 cm på tværs af bækkenet med forlængelse ind i prostataurethraet.

Grovundersøgelse af blæren afslørede en 9,0 × 7,0 × 7,0 cm multilobuleret masse, der omfattede det meste af venstre sidevæg og trigonområdet af blæren (Figur 2). Tværsnit af tumoren viste et glat, solbrændt parenkym med et uregelmæssigt lysere område med fast og mere fibrøst væv.

Mikroskopisk undersøgelse af tumoren viste histopatologiske træk, der var meget lig dem i de to tidligere TURBT-prøver, med udvidede staghornblodkar, øget cellularitet af runde og spindelformede tumorceller og et øget antal mitotiske figurer (op til 8 pr. 10 high-power fields ). Der fandtes også små foci af nekrotisk tumor med blødning. Tumoren var invaderet dybt ind i muscularis propria op til den ydre halvdel af detrusormusklen – med et patologisk stadium på pT2b. Immunofænotyping af tumorcellerne (figur 3) viste positiv farvning for vimentin, CD34, CD99 og Bcl-2 og negativ farvning for pan-cytokeratin (AE1/AE3), højmolekylært cytokeratin (CK5/6), CD117 (c-kit), p63, S100 og muskelspecifikt aktin.

Undersøgelse af prostata afslørede et bilateralt primært prostataadenokarcinom, Gleason-grad 3+4 = 7 (gradgruppe 2; grad 4, ca. 40 %), der involverede ca. 20 % af det indsendte væv, med ekstraprostatisk udvidelse (stadium pT3a). De kirurgiske marginer var fri for tumor med en afstand på 0,5 cm mellem tumor og den nærmeste (dybe) margin. Yderligere prøver fra venstre distale urinleder, højre distale urinleder og urethralmargen, som blev udtaget under det radikale kirurgiske indgreb, viste ingen tegn på malignitet. Histopatologien fra lymfeknude-dissektionerne fra venstre obturator-, venstre fælles iliac-, venstre iliac-, presakral-, højre obturator-, højre fælles iliac- og højre eksterne iliac-lymfeknuder viste i alt 21 lymfeknuder uden tegn på malign involvering.

Er følgende udsagn sande eller falske?

1. Solitære fibrøse tumorer i urinblæren er sjældne og normalt maligne.

2. Specifikke symptomer på urinvejene gør solitære fibrøse tumorer relativt lette at skelne fra andre mere almindelige tumorer i urinblæren.

Diskussion

Solitære fibrøse tumorer er sjældne neoplasmer, der omfatter en række forskellige mesenkymale tumorer; solitære fibrøse tumorer blev første gang nævnt i den medicinske litteratur af Wagner i 1871. Mange år senere (1931) beskrev Klemperer og Rabin for første gang de kliniske og patologiske træk ved solitære fibrøse tumorer; de identificerede dem oprindeligt som “fibrøse mesotheliomer”, fordi de almindeligvis fandtes i lungerne, luftvejene og mediastinum. I årenes løb fik disse pleurale tumorer flere navne, herunder benignt mesotheliom, lokaliseret fibrøst mesotheliom, submesothelial fibroma, pleuralt fibroma og lokaliseret fibrøs tumor. Imidlertid blev der senere identificeret andre mindre hyppige steder (f.eks. spytkirtler, orbita, lever osv.), og betegnelsen “solitære fibrøse tumorer” blev foretrukket.

I 1942 var Stout og Murray de første til at karakterisere en ny sjælden og aggressiv vaskulær tumor, der var afledt af mesenkymale celler, med ovale kerner og sparsomt cytoplasma og med Zimmermann-pericytter, som de identificerede som hæmangiopericytomer. Disse tumorer havde histopatologiske træk, der lignede meget synovialsarkomer og solitære fibrøse tumorer. Det var senere – med fremkomsten af immunohistokemi – at en fælles fibroblastisk oprindelse blev bekræftet, og hemangiopericytomer anses nu for at repræsentere en cellulær variant inden for spektret af solitære fibrøse tumorer.

Solitære fibrøse tumorer er normalt velomskrevne tumorer med en gråhvid snitflade. Mikroskopisk undersøgelse afslører et neoplasma med en række forskellige vækstkonfigurationer, der klassisk beskrives som et mønsterløst eller storiformt arrangement af spindelceller med en intetsigende nukleær morfologi blandet med tæt kollagen. Baggrundsstromaet udviser en varierende hyalinisering med et udvidet, forgrenet vaskulært netværk (såkaldte staghornkar). Immunostoffer er karakteristisk positive for vimentin, CD34, CD99 og Bcl-2. Denne antigenprofil ligner i høj grad den for gastrointestinale stromale tumorer; yderligere farvning for CD117 tjener til at skelne mellem disse to enheder. På molekylært plan er der for nylig blevet beskrevet en tilbagevendende NAB2-STAT6-genfusion i solitære fibrøse tumorer, og det er nu anerkendt, at aberrationer i NAB2 og STAT6 ses i de fleste solitære fibrøse tumorer (både benigne og maligne). Følgelig er STAT6-immunostoffer positive i solitære fibrøse tumorer. Maligne solitære fibrøse tumorer identificeres på grundlag af deres større størrelse (> 10 cm) og tilstedeværelsen af øget cellularitet, cellulær pleomorfi og øget mitosefrekvens (> 4 pr. 10 HPF) samt blødning og/eller nekrose.

I ekstrapleurale steder er solitære fibrøse tumorer benigne i 78% til 88% af tilfældene og vil kun metastasere eller recidivere i 10% til 20% af tilfældene. Forekomster i urinblæren af solitære fibrøse tumorer er ekstremt sjældne; en omfattende gennemgang af litteraturen afslører kun 16 tilfælde (tabel 1), hvoraf kun 2 var maligne. Påstand 1 er således forkert. I en nyere undersøgelse af Demicco et al. blev der foreslået en risikostratificeringsmodel for solitære fibrøse tumorer baseret på patientens alder, tumorstørrelse og mitotisk indeks for at identificere patienter med høj risiko for dårlige kliniske resultater. De fandt, at små tumorer med lave mitotiske tal er meget usandsynlige for metastasering, mens store tumorer (≥ 15 cm), der forekommer hos patienter i alderen ≥ 55 år, og som har mitotiske tal ≥ 4 pr. 10 HPF, kræver nøje opfølgning og har en høj risiko for både metastasering og død.

Baseret på denne risikostratificeringsmodel (tabel 2) fik vores patient 1 point for alder (70 år), 2 point for tumorstørrelse (9 cm) og 2 point for et mitotisk tal på > 4 pr. 10 HPF. Hans samlede score på 5 point placerede ham i højrisikokategorien. Den 5-årige sygdomsspecifikke overlevelsesrate i moderat- og højrisikogruppen blev rapporteret som henholdsvis 93 % og 60 %, mens den 10-årige sygdomsspecifikke overlevelsesrate var henholdsvis 93 % og 0 %.

Snarlig behandling af en solitær fibrøs tumor i urinblæren forbedrer patientresultaterne. Den behandling, der i øjeblikket er indiceret, er en fuldstændig kirurgisk excision af tumoren med omhyggelig opfølgning. Der findes ingen standardanbefalinger for kemoterapi eller strålebehandling i forbindelse med behandling af solitære fibrøse tumorer i blæren, og litteraturen er fortsat ikke entydig med hensyn til effekten af adjuverende behandling. Når en patient præsenterer sig med en blæretumor af mesenkymal oprindelse, bør solitær fibrøs tumor overvejes i differentialdiagnosen, og der skal foretages en omhyggelig histopatologisk undersøgelse for at udelukke tilstedeværelsen af maligne træk.

Vi foretog en litteraturgennemgang ved hjælp af søgeordene “spindelcellelæsioner i blæren”, “maligne spindelcellelæsioner i blæren”, “solitær fibrøs tumor i blæren” og “malign solitær fibrøs blæretumor”. Resultaterne er anført i tabel 1. Inklusive vores case study er der 17 rapporterede tilfælde af solitær fibrøs tumor i urinblæren; i 3 af disse var patienterne kvinder. Gennemsnitsalderen ved præsentationen var 54 år. Smerter/tryk var det mest almindeligt beskrevne symptom, som blev rapporteret hos 7 af patienterne (41,2 %). Hæmaturi og ubehag ved vandladning (dysuri, retention eller hyppighed) blev hver rapporteret i 5 tilfælde (29,4 %). Det er bemærkelsesværdigt, at hos 5 af patienterne (29,4 %) i vores litteraturgennemgang blev de solitære fibrøse tumorer opdaget tilfældigt via cystoskopi (2), MRI (2) eller ultralyd (1). De generelle og uspecifikke symptomer, der er forbundet med solitære fibrøse tumorer i urinblæren, gør det vanskeligt at skelne disse tumorer fra andre mere almindelige blæretumorer. Derfor er udsagn 2 forkert.

Syv patienter (41,2 %) i vores litteraturgennemgang gennemgik en delvis cystectomi, hvilket gør dette til den mest almindelige behandlingstilgang. Fem patienter (29,4 %) valgte radikal cystectomi, og yderligere fem patienter (29,4 %) gennemgik mindst én TURBT som deres primære behandling. Alle disse tilfælde havde positive overlevelsesresultater, hvilket understøtter den hurtige, komplette kirurgiske fjernelse af den solitære fibrøse tumor som den mest anbefalede behandling på nuværende tidspunkt.

Den gennemsnitlige længde af den rapporterede opfølgning var 26,9 måneder. For én patient var der ikke fuldstændige opfølgningsoplysninger tilgængelige. De resterende 16 patienter var uden tegn på sygdom ved den sidste registrerede opfølgning, og 12 år var den længste længde af sygdomsfri opfølgning. Disse positive resultater illustrerer vigtigheden af fuldstændig resektion af solitære fibrøse tumorer i blæren. TURBT ville være en mindre invasiv og mindre kompliceret fremgangsmåde end radikal cystectomi og kunne overvejes som første behandlingslinje, men primært i tilfælde, hvor der ikke var invasion af detrusormusklen. Selv om de fleste solitære fibrøse tumorer i blæren er benigne, bør der ved opdagelse foretages øjeblikkelig TURBT for at sikre positive resultater og for at minimere risikoen for malign transformation eller metastase (som varierer fra 10 % til 20 %).

Resecabilitet er den vigtigste prognostiske faktor i tilfælde af solitære fibrøse tumorer i blæren, efterfulgt af placering, marginaler, størrelse og histopatologisk udseende. Efter resektion er omhyggelig opfølgning og overvågning vigtig.

En kort bemærkning vedrørende brugen af kolloid sølv: Langvarig brug af kolloid sølvprodukter har vist sig at forårsage koagulopati, hvilket i vores tilfælde fremgik af patientens forlængede PTT (42 til 60 sekunder). Homøopatiindustrien anbefaler brugen af det til forskellige formål, lige fra aflivning af forskellige patogener til fremme af vævsheling – og herunder forebyggelse af urinvejsinfektioner. En nylig undersøgelse viser også, at kolloid sølv har en dosisafhængig cytotoksisk virkning på MCF-7 brystkræftceller. Men selv om sølvionen (Ag+) er bioaktiv i tilstrækkelige koncentrationer til at dræbe bakterier in vitro, er der kun få beviser for dens medicinske anvendelse, og den er ikke anerkendt som sikker eller effektiv af den amerikanske Food and Drug Administration.

Resultat af dette tilfælde

Adjuverende kemoterapi og strålebehandling blev ikke givet på grund af tumorens negative marginer. Effektiviteten af adjuverende terapi i behandlingen af solitære fibrøse tumorer er fortsat kontroversiel, men er generelt forbeholdt ikke-resektable, metastaserende og recidiverende sygdomme. Seks uger efter sin cystoprostatektomi var patientens hæmoglobinniveau steget til 9,9 g/dL, og hans PSA-niveau var < 0,01 ng/mL. Efter mere end 1 års opfølgning har han det godt og er uden tilbagevendende, resterende eller metastatisk sygdom pr. MR- og CT-billeddannelse udført på forskellige tidspunkter efter operationen.

Finansiel oplysning: Forfatterne har ingen væsentlig økonomisk interesse i eller anden relation til producenten af et produkt eller udbyderen af en tjenesteydelse, der er nævnt i denne artikel.

Hvis du har et tilfælde, som du mener har særlig pædagogisk værdi, der illustrerer vigtige punkter i diagnose eller behandling, kan du sende konceptet til Dr. Crawford på [email protected] med henblik på overvejelse til et fremtidigt afsnit af Clinical Quandaries.

1. Otta RJ, Acosta MA, Gordillo C. Et sjældent tilfælde af solitær fibrøs tumor i blæren. Can Urol Assoc J. 2014;8:E552-E553.

2. Cheng SH, Wang SS, Wang SS, Lee CH, et al. Malign solitær fibrøs tumor i urinblæren. J Chin Med Assoc. 2012;75:479-82.

3. Martin LL, Fernandez C. Solitary fibrous tumor of the bladder. Actas Urológicas Españolas. 2010;34:206-8.

4. Wagner EL. Das tuberkelähnliche Lymphadenom: (der cytogene oder reticulirte Tuberkel); mit zwei Tafeln. Wigand; 1871.

5. Klemperer P, Rabin CB. Primære neoplasmer i pleura. En rapport om fem tilfælde. Am J Ind Med. 1992;22:4-31.

6. Stout AP, Murray MR. Lokaliseret pleural mesotheliom: undersøgelse af dets karakteristika og histogenese ved hjælp af vævskulturmetoden. Arch Pathol. 1942;34:951-64.

7. Stout AP, Murray MR. Hemangiopericytom: en vaskulær tumor med Zimmermann’s pericytter. Ann Surg. 1942;116:26-33.

8. Heinzelbecker J, Becker F, Pflugmann T, et al. Solitær fibrøs tumor i urinblæren hos en ung kvinde, der præsenterer sig med hæmodynamisk-relevant grov hæmaturi. Eur Urol. 2008;54:1188-91.

9. Dozier J, Jameel Z, McCain DA, et al. Massive maligne solitære fibrøse tumorer, der stammer fra blærens serosa: en case report. J Med Case Rep. 2015;9;9:46.

10. Tai H, Chuang I, Chen T, et al. NAB2-STAT6-fusionstyper forklarer klinisk-patologiske variationer i solitære fibrøse tumorer. Mod Pathol. 2015;28:1324-35.

11. Wang T, Chen R, Qiao J, et al. Solitary fibrous tumor in bladder: a case report. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2010;30;30:412-4.

12. Leite K, Srougi M, Miotto A, Camara-Lopes LH. Solitær fibrøs tumor i blærevæggen. Int Braz J Urol. 2004;30:406-9.

13. Demicco EG, Park MS, Araujo DM, et al. Solitary fibrous tumor: a clinicopathological study of 110 cases and proposed risk assessment model. Mod Pathol. 2012;25:1298-306.

14. Tzelepi V, Zolota V, Batistatou A, Fokaefs E. Solitary fibrous tumor of the urinary bladder: report of a case with long-term follow-up and review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2007;11:101-6.

15. Westra WH, Grenko RT, Epstein J. Solitary fibrous tumor of the lower urogenital tract: a report of five cases involving the seminal vesicles, urinary bladder, and prostate. Hum Pathol. 2000;31:63-8.

16. Mozafarpour S, Khorramirouz R, Tajali A, et al. Kirurgisk behandlet blærehæmangiopericytom/solitær fibrøs tumor: rapport om en 12-årig asymptomatisk opfølgning. Int Urol Nephrol. 2014;46:483-6.

17. Kim SH, Cha KB, Choi YD, et al. Solitary fibrous tumor of the urinary bladder. Yonsei Med J. 2004;45:573-6.

18. Corti B, Carella R, Gabusi E, et al. Solitær fibrøs tumor i urinblæren med ekspression af bcl-2, CD32 og insulinlignende vækstfaktor type II. Eur Urol. 2001;39:484-8.

19. Bainbridge T, Singh R, Mentzel T, Katenkamp D. Solitary fibrous tumor of urinary bladder: rapport om to tilfælde. Hum Pathol. 1997;28:1204-6.

20. Wang XM, Wang L. A case report of SFT in urinary bladder wall. J Diag Pathol. 2006;13:302-3.

21. Shrivastav S, Bera T, Singh SK, et al. Karakterisering af trombocythæmmende egenskaber af sølvnanopartikler. ACS Nano. 2009;3:1357-64.

22. Maillard JY, Hartemann P. Silver as an antimicrobial: facts and gaps in knowledge. Crit Rev Microbiol. 2013;39:373-83.

23. Franco-Molina MA, Mendoza-Gamboa E, Sierra-Rivera CA, et al. Antitumoraktivitet af kolloidalt sølv på MCF-7 humane brystkræftceller. J Exp Clin Cancer Res. 2010;29:148.

24. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topisk sølv til forebyggelse af sårinfektion. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3): CD006478.