Vol. 12 -Issue 5-6 – Side 21
Klinisk case report

Et tilfælde af pneumaturi

Af Michael B. Whitehead, MPAS, PA-C

Pneumaturi er passage af gas eller luft gennem urinrøret under eller efter vandladning, og emphysematøs cystitis er den tilstand at have luft i blæren, som begge udgør et sjældent symptom i primærsektoren. Hvis der er pyuri, kan dysuri, vandladningshyppighed eller begge dele ledsage pneumaturi.

Udredning omfatter en grundig anamnese, fysisk undersøgelse, laboratorieprøver og henvisning til en specialist, hvis det er indiceret. Differentialdiagnosen begynder med kolovesisk fistel. En anamnese med divertikulær sygdom eller Crohns sygdom er særlig vigtig. Behandlingen er baseret på ætiologien.

Case Presentation

Dr. D er en 57-årig hvid mand, der præsenterede sig for sin primære behandler med en klage over urinfrekvens og dysuri i løbet af ca. fire uger. Han klagede også over andre blæreobstruktive symptomer såsom tøven, nedsat kraft i urinstrømmen og nocturia. Han nægtede at have urethral udflåd, feber, kvalme, forstoppelse, diarré, melena eller hematochezia. Han nægtede at have haft tidligere episoder med lignende symptomer. D. er heteroseksuel, har været gift i mange år og benægtede enhver ændring i seksuelle partnere eller vaner, herunder analt samleje. Hans helbred havde ellers været fremragende.

Review af systemer var ubemærket bortset fra venstre nedre kvadrant abdominal smerte ca. et år før dette besøg. På det tidspunkt havde han gennemgået en koloskopi og var blevet diagnosticeret med divertikulose. Hans abdominale symptomer havde været rolige i de foregående otte til ti måneder før dette besøg. Hans eneste operation havde været en operation af en skadet arm for flere år siden. Hr. D. nægtede at have medicinske allergier og tog ingen medicin. Han er ryger med en pakke om dagen og en 40-pakke-årig historie. Hans familiehistorie omfatter type 2-diabetes og kræft (ukendt sted) hos hans mor.

Fysisk undersøgelse

Der var følgende vitale tegn og målinger ved undersøgelsen: vægt 210 pund, højde 72 tommer, blodtryk 108/66 mm Hg, puls 60 slag pr. minut og regelmæssig, respiration 16 pr. minut og temperatur 98,2 grader. Hjerte-, hjerte-, lunge-, ekstremitets- og neurologiske undersøgelser var normale. Der var ingen ømhed i flanken eller costovertebral vinkel ømhed. Abdomen var blød, ikke øm og uden masser eller organomegali; tarmlydene var aktive.

Genitourinærundersøgelse afslørede en uomskåret fallos uden læsioner og med en tilbagetrækbar forhud. Testiklerne var af normal størrelse, form og konsistens bilateralt. Der blev ikke konstateret noget inguinalbrok. Den digitale rektale undersøgelse viste en let øm og minimalt sumpet prostata. Afføring var negativ for okkult blod.

Urinalyse foretaget før undersøgelsen afslørede mere end 100 hvide blodlegemer og 10 til 20 røde blodlegemer pr. højtydende felt. Der blev set moderate mængder bakterier, ligesom der blev set sjældne urinsyrekrystaller. Farven var gul og uklar. Clinitek-test viste, at urinen var negativ for glukose, galde og ketoner. Den specifikke tyngde var 1,025, og pH var 5,5. Der var en lille mængde hæmoglobin og protein til stede. Nitritprøven var negativ, men leukocytterne var store. Denne urinprøve blev sendt til dyrkning og følsomhed.

Diagnose og behandling

Arbejdsdiagnosen for hr. D. var urinvejsinfektion (UTI) med prostatitis. I henhold til patientens anmodning om en generisk formulering blev han ordineret trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP-SMX) dobbelt styrke to gange dagligt i 21 dage til behandling af prostatitisen. Han blev planlagt til opfølgende undersøgelse og urinprøver om 21 dage. Kultur- og følsomhedsurinprøven kom tilbage 48 timer senere og viste en større end 100.000 kolonidannende enheder pr. mL Escherichia coli modtagelig for TMP-SMX.

Følgebesøg

Hr. D. vendte tilbage tre uger senere til sit opfølgningsbesøg. Hans symptomer var kun blevet marginalt bedre. Der blev foretaget en ny urinanalyse, og på trods af, hvad der syntes at være den korrekte antibiotikabehandling, viste han fortsat store leukocytter ved kontorprøver med dipstick-test. Denne prøve blev sendt til dyrkning og følsomhed.

Under anamnesedelen af opfølgningen blev D. spurgt, om der var dukket nye symptomer op eller måske var blevet overset. Ved dette besøg indrømmede han, at han havde haft en fornemmelse af luft i sin urinstrøm i mindst to uger og måske endda før sin første præsentation. Med denne afsløring blev differentialdiagnosen udvidet.

Undersøgelsen ved dette besøg var uændret. Den digitale rektalundersøgelse blev udskudt. Patienten blev behandlet med ciprofloxacin 500 mg to gange dagligt, vejledt af den tidligere følsomhed. Der blev koordineret en konsultation med en lokal urologisk gruppe, og patienten blev set inden for den næste uge. Den anden dyrkning og følsomhed viste igen E. coli, men denne gang var den resistent over for TMP-SMX.

Givet forløbet mistænkte urologen en colovesikal fistel sekundært til patientens divertikelsygdom. Han bestilte en abdominal computertomografi-scanning med både oral og intravenøs kontrast, som viste divertikulosen, men ingen tydelig fistel. Kort efter foretog urologen en cystoskopi, som viste et område, der var i overensstemmelse med en fistel.

Derpå blev D. henvist til en almen kirurg med henblik på evaluering af tyktarmen. Kirurgen foretog en koloskopi, som viste tegn på sigmoiddivertikulær sygdom med et område med colitis – det formodede fistelsted. Der blev også fjernet to godartede polypper. Under hele forløbet af den urologiske og kirurgiske undersøgelse blev patienten holdt i suppressiv antibiotikabehandling.

>Den definitive behandling

Omkring seks uger efter, at hr. D’s andet kontorbesøg på hans primære behandlingsklinik foretog den almindelige kirurg og urologen en sigmoid kolektomi med end-to-end anastomose, en tilfældig blindtarmsoperation og en blæreoperation på hr. D. Patologirapporten viste akut divertikulitis med abscesdannelse. Der blev ikke identificeret nogen diskret fistelkanal. Patienten tolererede indgrebet godt, og ved opfølgningen flere uger senere havde han det godt og var symptomfri.

Mulige ætiologier

Den indledende præsentation af pneumaturi og emphysematøs blærebetændelse hos mænd kan til tider efterligne prostatitis, især hvis der er feber. Der findes flere mulige ætiologier for dette symptom, hvor fisteldannelse fra colon til blæren (enterovesikal eller colovesikal fistel) er den vigtigste af dem.1

En af de inflammatoriske tarmsygdomme, Crohns sygdom, ligger ofte til grund for pneumaturi. Fisteldannelse er almindelig ved Crohns sygdom, med op til 35 % af de berørte patienter. Op til 8 % af Crohn-patienterne udvikler fistler ind i blæren. Dette er et mere almindeligt fund hos mænd end hos kvinder.2 Hos kvinder opdages pneumaturi ofte ikke.3

Patienterne præsenterer sig ofte med en dyrkningspositiv urinvejsinfektion. De mest almindelige patogener er E. coli, Proteus og Providencia. Den mest almindelige placering for fistler ved Crohns sygdom er den højre blærekuppel, da den anatomisk støder op til det ofte involverede terminale ileum.4 En undersøgelse peger på pneumaturi som det fremherskende symptom (88 %) hos patienter med colovesikal fistel.5

Divertikulose rammer 5 % af den amerikanske befolkning, med colon sigmoideum som det mest almindelige sted. Divertikulitis, den inflammatoriske komponent af divertikulose, har været kendt for at udvikle fistler med en hastighed på 5 %, når den er i sin mest komplicerede tilstand.2 De fleste af disse fistler er til blæren. I en undersøgelse var 65 % af de undersøgte fistler enterovesikale; denne undersøgelse gentog, at der findes en tilbøjelighed til mænd, hvilket sandsynligvis hænger sammen med den anatomiske beskyttelse af livmoderen.6 Desuden øger divertikulitis trykket i colonien, hvilket øger sandsynligheden for fisteldannelse.7

Pneumaturi kan også forekomme som en manifestation af kolorektal cancer. Tumoren kan erodere gennem tarmvæggen ind i blæren, hvilket skaber en vej og resulterer i pneumaturi symptomer.2

Emphysematøs cystitis og pneumaturi kan være komplikationer af diabetes, relateret til fermentering af gasproducerende bakterier i blæren.8 I modsætning til andre ætiologier involverer denne komplikation ikke en fistel. Antibiotika helbreder normalt infektionen og lindrer symptomerne.

Rettidig laparoskopisk kirurgi er blandt andre mulige årsager.9 Bestråling er en anden rapporteret ætiologi.10 En rapport dokumenterer en patient med en ektopisk vas deferens åbning i blæren, hvilket resulterede i pneumaturi.11

Billedundersøgelser

Mens etiologierne af emphysematøs cystitis og pneumaturi synes klare, er der spørgsmål om, hvordan man bedst billeddanner kroppen for kilden.

Billeddannelse for kilden kan omfatte et cystogram alene eller et cystogram med CT-scanning med oral og rektal kontrast for at konstatere tilstedeværelsen af en enterovesikal fistel.2 En kilde bemærker, at CT sjældent viser tractus uden kontrast, men kan bemærke gas i blæren eller ændringer i blærevæggenes tykkelse.12 En abdominal røntgenundersøgelse efterfulgt af CT var diagnostisk i et casestudie af Ma og McClenathan.13 CT er blevet anvendt til at vise mere usædvanlige årsager – Wilhelm og kolleger rapporterer f.eks. om en patient med en migreret galde stent.14 Der er også blevet anvendt røntgenbilleder alene, som i det tilfælde, der er beskrevet af O’Connor og De Guzman, som viste en udspilet blære på en rygliggende abdominalfilm og et luft-væske-niveau på det oprejste billede.15

Flere end 70 % af barium enemerne viser faktisk den fistuløse kommunikation, men de vil påvise divertikulær sygdom, Crohns sygdom eller karcinom,12 fund, der øger mistankeindekset for enterovesikal fistel.

Andre teknikker, der anvendes til at opdage fistler, omfatter transurethral fistulografi.16 En anden teknik er brugen af kontrastmiddelforstærket 3-D ultralyd til at diagnosticere enterovesikal fistel hos en patient med Crohns sygdom.17 o

Michael B. Whitehead er PA i familiepraksis ved Eastridge Family Medicine i Gastonia, N.C., og er studerende på Doctor of Health Science-programmet ved Nova Southeastern University i Ft. Lauderdale, Fla.

1. Solem CA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Pemberton JH, Wolff BG, Sandborn WJ. Fistler til urinvejene ved Crohn’s sygdom: kliniske træk og resultater. Am J Gastroenterol. 2002;97:2300-2305.

2. Oefelein MG. Urologiske manifestationer af ikke-urologiske sygdomme: gastrointestinale lidelser. Urol Clin North Am. 2003;30:63-72.

3. Rolandelli RH, Rosyln JJ. Colon og rektum. In: Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice. 16th ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 2001:929-973.

4. Manganiotis AN, Banner MP, Malkowicz SB. Urologiske komplikationer ved Crohn’s sygdom. Surg Clin North Am. 2001;81:197-215.

5. Gruner JS, Sehon JK, Johnson LW. Diagnostik og behandling af enterovesikale fistler hos patienter med Crohns sygdom. Am Surg. 2002;68;68:714-719.

6. Stollman NH, Raskin JB. Diagnostik og behandling af divertikulær sygdom i tyktarmen hos voksne. Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1999;94:3110-3121.

7. Stabile BE, Arnell TD. Divertikulær sygdom i tyktarmen. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, eds. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2003:436-451.

8. Calvet HM, Yoshikawa TT. Infektioner i forbindelse med diabetes. Infect Dis Clin North Am. 2001;15:407-421.

9. Joshi GP. Komplikationer ved laparoskopi. Anesthesiol Clin North Am. 2001;19:89-105.

10. Lawler LP. MR-billeddannelse af blæren. Radiol Clin North Am. 2003;41:161-177.

11. Magno C, Gali A, Inferrera A, Macri A, Carmignani A, Famulari C. Pneumaturi hos en patient med ektopisk vas deferens-åbning i blæren og agenesi af den ipsilaterale sædblære. Case report. Urol Int. 2003;70:324-326.

12. Grainger RA, Allison D, Allison D, Adam A, Dixon AK, eds. Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 4th ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 2001:1123.

13. Ma JF, McClenathan JH. Emphysematøs blærebetændelse. J Am Coll Surg. 2001;193:574.

14. Wilhelm A, Langer C, Zoeller G, Nustede R, Becker H. Kompleks colovesikulær fistel: en alvorlig komplikation forårsaget af migration af galdevejsstent. Gastrointest Endosc. 2003;57:124-126.

15. O’Conner LA, De Guzman J. Emphysematøs cystitis: en radiografisk diagnose. Am J Emerg Med. 2001;19:211-213.

16. Chitale SV, Choudhury A, Gaches CG. Transurethral fistulografi – en nyttig teknik til undersøgelse af tilbagevendende udiagnosticeret pneumaturi. World J Urol. 2001;19:259-260.

17. Volkmer BG, Nesslauer T, Kufer R, Loffler M, Maier S, Gottfried HW. Diagnosticering af vesiko-intestinale fistler ved hjælp af kontrastmiddelforstærket 3D-ultralyd . Ultraschall Med. 2001;22:81-86.