Klinisk betydning

Behandling af atrielle arytmier er således afgørende for at forebygge en potentielt livstruende episode. Arytmier kan håndteres farmakologisk ved hjælp af to mekanismer, nemlig hastighedskontrol eller rytmekontrol. Hastighedskontrol fokuserer på at reducere hurtige ventrikulære reaktioner, mens rytmekontrol forsøger at genoprette sinusrytme og synkron atrial kontraktion.

Anticoagulation er en nødvendig overvejelse ved atrieflimren på grund af en øget risiko for dannelse af blodpropper. Embolisering af en dannet blodprop er også en alvorlig bekymring, især efter kardioversion. Ud over frekvens- eller rytmekontrol bør en behandler overveje brugen af antikoagulation eller alternative anordninger hos patienter med atrieflimmer.

Gennem disse behandlinger forbedres længden af ventrikulær diastole ved at nedsætte den ventrikulære frekvens, hvilket enten reducerer afhængigheden af et atrialt spark eller konverterer en arytmi for at genoprette den synkroniserede atriale sammentrækning.

Scenarier med øget afhængighed af atrialt spark

Mitralstenose

En stenotisk mitralklap mindsker det tværsnitsareal, der er tilgængeligt for blodgennemstrømning. Denne hindring af flowet reducerer den mængde blod, der kan strømme fra atrium til ventrikel. Som følge heraf forbliver overskydende restblod i venstre atrium efter passiv strømning, hvilket øger afhængigheden af atriumspark til at fylde venstre ventrikel. Det øgede tryk, der udøves af atriet for at overvinde stigninger i modstanden, forårsager atriel remodellering og eventuel dilatation. Separat kan mitralstenose også føre til atrieflimmer.

Som følge af mild til moderat mitralstenose og i forbindelse med forkortet diastole kan der desuden forekomme et flash-pulmonalt ødem. Dette ødem kan vise sig som anstrengelsesdyspnø med begrænset træningstolerance.

Aortastenose

Aortastenose kan øge afhængigheden af atrial spark på grund af opadgående følgesygdomme af nedsat ventrikelsystolisk funktion. I lighed med mitralstenose forringer aortastenose udstrømningen. På grund af nedsat udstrømning stiger det diastoliske fyldningstryk i venstre ventrikel, hvilket tvinger atriet til at arbejde hårdere for at overføre blodet. Hos patienter med aortastenose kan atriets spark være ansvarlig for op til 40 % af det LV-enddiastoliske volumen.

Hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion

Hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion (HFpEF) skyldes nedsat afslapning af venstre ventrikel, hvilket inducerer venstre ventrikels diastoliske stivhed. Tab af eftergivelighed i venstre ventrikel reducerer det volumen, der er til rådighed for blodansamling. Den nedsatte compliance øger afhængigheden af atriekuppet for at overvinde stivheden og bevare det endediastoliske volumen.

Hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion er især skadeligt hos patienter med samtidige atrielle arytmier, da der ikke er mulighed for at overvinde tabet af compliance i venstre ventrikel. Tab af atrialsystolen har vist sig at reducere hjertekapaciteten med op til 20-30 % og er af betydning, især ved diastolisk dysfunktion. Forward flow og kontraktilitet forbedres med genoprettelse af sinusrytme, hvilket fremgår af hæmodynamisk forbedring hos hjertesvigtspatienter med rytmekontrol.

Gendannelse af atrial systole og atrial kick

Farmakologiske og ikke-farmakologiske metoder kan hjælpe med at overvinde tegn og symptomer forbundet med patientens tab af atrial kick. De to tilgange fokuserer på genoprettelse af en synkroniseret atriekontraktion og reduktion af afhængigheden af det atriale spark.

Farmakologisk frekvenskontrol

Medicinsk behandling: Betablokkere og ikke-dihydropyridin-kalciumkanalblokkere.

Betablokkere og ikke-dihydropyridin-kalciumkanalblokkere regulerer hjerterytmen, idet de øger varigheden af diastolen. Venstre ventrikel kan modtage mere blod under den passive tidlige diastoliske fyldning gennem stigninger i fyldningstiden. Dette mindsker følgelig afhængigheden af venstre atriumspark for at opnå korrekt endediastolisk volumen og hjertemængde. Typisk er dette den første behandling hos patienter med hjertesvigt.

AV-knudeablation med permanent pacemakerplacering

Atrioventrikulær knudeablation med samtidig pacemakerplacering er nyttig for patienter med ventrikulære reaktioner, der er refraktære over for medicinsk behandling. Denne metode kontrollerer den ventrikulære frekvens, men er af begrænset anvendelse på grund af manglende overlegenhed.

Pharmakologisk rytmekontrol

Medicinsk behandling: Klasse III antiarytmisk middel: Amiodaron, dofetilid og Sotalol

Antiarytmiske lægemidler i klasse III kan omdanne atrieflimren til normal sinusrytme og dermed genoprette atrialsystolen. Der bør udvises forsigtighed ved brug af antiarytmiske lægemidler, da midlerne i sagens natur forårsager arytmier, kan forlænge QT-intervallet og har betydelige interaktioner mellem lægemidler. Især Amiodaron er kendt for sin komplekse bivirkningsprofil og lange halveringstid.

Direkte kardioversion

Direkte kardioversion er nyttig hos patienter med atrieflimren eller atrieflagren, som ikke har kunnet behandles medicinsk, og som oplever vedvarende myokardieiskæmi, hæmodynamisk ustabilitet og hjertesvigt. Ikke-akutte tilfælde kan være potentielt farlige, da der kan dannes blodpropper i atriet, som muligvis kan løsnes efter kardioversion.

Kateterablation

Hos unge patienter uden strukturel hjertesygdom kan kateterablation være nyttig til at overvinde arytmier. Ved hjælp af radiofrekvente ablationsteknikker kan en operatør ødelægge ikke-sinusforbindelser, der er ansvarlige for den unormale rytme. Denne procedure har til formål at efterlade en enkelt pacemakerknude intakt med henblik på synkronisering.

Kirurgiske labyrintprocedurer

En kirurgisk labyrintprocedure kan være til gavn for patienter, der gennemgår en hjerteoperation for samtidig eksisterende hjerteproblemer. Ved hjælp af forskellige teknikker skaber en kirurg arvæv i forkamrene. Da arvæv ikke kan lede elektricitet, stoppes en vildfaren strøm, hvilket reducerer ikke-sinusinducerede arytmier.