Případ

Sedmdesátiletý muž se dostavil na naše pracoviště pro druhý názor ohledně diagnózy útvaru močového měchýře. Měl 3 roky trvající anamnézu zhoršující se močové inkontinence a urgence, pro kterou podstoupil kolonoskopii a také vyšetření na problémy s prostatou; všechny výsledky testů byly negativní. Při užívání tamsulosinu došlo k určitému zlepšení. Měsíc před přijetím byl vyšetřen na externí klinice pro bolesti v levém boku; dysurii; hrubou hematurii a občasné epizody průjmu a zácpy s malou stolicí. Venkovní CT vyšetření hrudníku/břicha/pánevní dutiny s kontrastní látkou i bez ní ukázalo velkou heterogenní enhancující masu o rozměrech 8,0 × 6,7 × 7,2 cm, která zahrnovala většinu levé poloviny močového měchýře a zdálo se, že proniká stěnou močového měchýře s možnou prostatickou invazí (obr. 1). Byla přítomna oboustranná, mírná ureterektázie, ale žádná definitivní hydronefróza. Nebyly pozorovány žádné známky regionální adenopatie ani jiné podezřelé vzdálené léze. Mezi významné laboratorní nálezy patřila zvýšená hladina prostatického specifického antigenu (PSA) 5,6 ng/ml a nízká hladina hemoglobinu 8,2 g/dl. V anamnéze měl 20 let kouření a v rodinné anamnéze významný výskyt karcinomu močového měchýře u svého otce. Po dobu 2 let užíval homeopatický lék s koloidním stříbrem ve snaze léčit dysurii, v důsledku čehož byl jeho parciální tromboplastinový čas (PTT) výrazně zvýšen (42 až 60 sekund).

Diferenciální diagnóza zahrnovala primární uroteliální karcinom, stejně jako další malignity, jako je lymfom, sarkom a metastatický karcinom – a benigní patologie, jako jsou krevní sraženiny a kameny v močovém měchýři. Cystoskopické vyšetření s částečnou transuretrální resekcí nádoru močového měchýře (TURBT), provedené v odesílajícím zařízení, potvrdilo přítomnost útvaru v močovém měchýři a patologické vyšetření vzorku TURBT přineslo diagnózu solitárního fibrózního nádoru. Po sdělení této diagnózy začal pacient používat silné neodymové magnety, které si přikládal na břicho, což podle jeho názoru pomohlo zmírnit některé jeho příznaky a pomohlo zabránit progresi nádoru.

Při přijetí pacienta do našeho zařízení odhalilo digitální rektální vyšetření vnější hmatný útvar tlačící na levou stranu; to bylo interpretováno jako vnější útlak konečníku zvětšeným močovým měchýřem. Provedli jsme patologické vyšetření původního vzorku z externího zařízení; diagnóza na základě tohoto patologického vyšetření zněla vřetenobuněčný tumor s přidruženou jizvou, odpovídající solitárnímu fibróznímu tumoru.

Multidisciplinární tým, který zahrnoval urology, lékařské onkology, radiační onkology a patology, doporučil radikální cystoprostatektomii, protože tumor nebyl vzhledem ke své lokalizaci vhodný k parciální cystektomii. Pacient však tento radikální přístup odmítl a rozhodl se vyzkoušet další homeopatickou léčbu koloidním stříbrem. Po více než měsíčním užívání této alternativní léčby se zhoršujícími se močovými symptomy vyhledal další konzultaci s lékařskou onkologickou službou. Neoadjuvantní chemoterapie nebyla doporučena vzhledem k nedostatku standardních indikací pro chemoterapii; místo toho byla doporučena kompletní resekce nádoru jako nádor s nejlepší prognózou.

Dva měsíce po první TURBT jsme provedli druhou cystoskopii, která ukázala močový měchýř téměř zcela vyplněný velmi velkým nádorem (přibližně 9 cm v maximálním rozměru) vycházejícím z levé stěny močového měchýře. Protože pacient odmítl radikální resekci nádoru, provedli jsme debulkingový zákrok, při kterém byl nádor resekován vrstvu po vrstvě. Značná část nádoru nebyla resekována kvůli jeho velikosti a kvůli známé koagulopatii pacientky. Resekované fragmenty nádoru byly zaslány do naší patologické laboratoře.

Histopatologické vyšetření tohoto druhého TURBT odhalilo vřetenobuněčný nádor s histologickými rysy a imunofenotypem velmi podobnými těm z předchozího vzorku, avšak s přidáním atypických rysů odpovídajících maligní povaze. Tyto nálezy byly potvrzeny po konzultaci s dalšími dvěma interními patology a konsenzuální diagnóza zněla: maligní solitární fibrózní tumor, invadující do fragmentů muscularis propria, odpovídající patologickému stadiu pT2.

Na základě těchto výsledků pacient nakonec přijal doporučení provést radikální cystoprostatektomii s bilaterální disekcí pánevních lymfatických uzlin a vytvořením kontinentního pouche Vescica Ileale Padovana. V době operace bylo zjištěno, že nádor je výrazně větší než v době jeho poslední cystoskopie a zasahuje do celého močového měchýře od prostaty až k urachu. V celé pánvi měřil 9 cm s rozšířením do prostatické uretry.

Hrubé vyšetření močového měchýře odhalilo víceobjemový útvar o rozměrech 9,0 × 7,0 × 7,0 cm zahrnující většinu levé boční stěny a oblast trigona močového měchýře (obr. 2). Příčný řez nádorem ukázal hladký, opálený parenchym s nepravidelnou světlejší oblastí pevné a více fibrózní tkáně.

Mikroskopické vyšetření nádoru ukázalo histopatologické rysy, které byly velmi podobné jako u předchozích dvou vzorků TURBT, s dilatovanými kyjovitými cévami, zvýšenou buněčností kulatých a vřetenitých nádorových buněk a zvýšeným počtem mitotických figur (až 8 na 10 polí velké síly ). Přítomna byla také malá ložiska nekrotického nádoru s krvácením. Nádor zasahoval hluboko do muscularis propria až do vnější poloviny svalu detruzoru – patologické stadium pT2b. Imunofenotypizace nádorových buněk (obr. 3) prokázala pozitivní barvení na vimentin, CD34, CD99 a Bcl-2 a negativní barvení na pancytokeratin (AE1/AE3), vysokomolekulární cytokeratin (CK5/6), CD117 (c-kit), p63, S100 a svalově specifický aktin.

Vyšetření prostaty odhalilo oboustranný primární adenokarcinom prostaty, Gleasonův grade 3+4 = 7 (skupina grade 2; grade 4, přibližně 40 %), zahrnující přibližně 20 % předložené tkáně, s extraprostatickým rozšířením (stadium pT3a). Chirurgické okraje byly bez nádoru, vzdálenost mezi nádorem a nejbližším (hlubokým) okrajem byla 0,5 cm. Další vzorky získané během radikálního chirurgického výkonu z levého distálního močovodu, pravého distálního močovodu a okraje močové trubice nevykazovaly žádné známky malignity. Histopatologie z disekcí lymfatických uzlin z levého obturátoru, levé společné kyčelní uzliny, levé kyčelní uzliny, presakrální uzliny, pravého obturátoru, pravé společné kyčelní uzliny a pravé zevní kyčelní uzliny prokázala celkem 21 lymfatických uzlin bez známek maligního postižení.

Jsou následující tvrzení pravdivá nebo nepravdivá? Solitární fibrózní nádory močového měchýře jsou vzácné a obvykle maligní.

2. Díky specifickým příznakům močových cest lze solitární fibrózní nádory poměrně snadno odlišit od jiných, častějších nádorů močového měchýře.

Diskuse

Solitární fibrózní nádory jsou vzácné novotvary, které zahrnují různé mezenchymální nádory; solitární fibrózní nádory byly poprvé citovány v lékařské literatuře Wagnerem v roce 1871. O mnoho let později (1931) Klemperer a Rabin poprvé popsali klinické a patologické vlastnosti solitárních fibrózních nádorů; původně je označili jako „fibrózní mezoteliomy“, protože se běžně vyskytují v plicích, dýchacích cestách a mediastinu. V průběhu let získaly tyto pleurální nádory několik názvů, včetně benigního mezoteliomu, lokalizovaného fibrózního mezoteliomu, submezoteliálního fibromu, pleurálního fibromu a lokalizovaného fibrózního tumoru. Později však byly identifikovány i další méně časté lokalizace (např. slinné žlázy, orbita, játra atd.) a začal se preferovat termín „solitární fibrózní nádory“.

V roce 1942 Stout a Murray jako první charakterizovali nový vzácný a agresivní vaskulární nádor odvozený z mezenchymálních buněk, s oválnými jádry a řídkou cytoplazmou, s Zimmermannovými pericyty, který označili jako hemangiopericytom. Tyto nádory měly histopatologické rysy velmi podobné synoviálnímu sarkomu a solitárnímu fibróznímu tumoru. Teprve později – s příchodem imunohistochemie – byl potvrzen společný fibroblastický původ a nyní se předpokládá, že hemangiopericytomy představují buněčnou variantu v rámci spektra solitárních fibrózních nádorů.

Solitární fibrózní nádory jsou obvykle dobře ohraničené nádory s šedobílým řezným povrchem. Mikroskopické vyšetření odhalí novotvar s různou konfigurací růstu, klasicky popisovaný jako bezpatkové nebo storiformní uspořádání vřetenitých buněk s nevýraznou jadernou morfologií promíšené hustým kolagenem. Stroma na pozadí vykazuje různě výraznou hyalinizaci s dilatovanou, rozvětvenou cévní sítí (tzv. staghorn vessels). Imunobarvení je charakteristicky pozitivní na vimentin, CD34, CD99 a Bcl-2. Tento antigenní profil nádoru je velmi podobný profilu gastrointestinálních stromálních nádorů; dodatečné barvení na CD117 slouží k odlišení těchto dvou jednotek. Na molekulární úrovni byla nedávno u solitárních fibrózních nádorů popsána opakovaná fúze genů NAB2-STAT6 a nyní se uznává, že aberace v NAB2 a STAT6 se vyskytují u většiny solitárních fibrózních nádorů (benigních i maligních). Imunoznačení STAT6 je proto u solitárních fibrózních nádorů pozitivní. Maligní solitární fibrózní nádory jsou identifikovány na základě jejich větší velikosti (> 10 cm) a přítomnosti zvýšené buněčnosti, buněčného pleomorfismu a zvýšené mitotické frekvence (> 4 na 10 HPF), jakož i krvácení a/nebo nekrózy.

V extrapleurálních lokalitách jsou solitární fibrózní nádory benigní v 78 % až 88 % případů a metastazují nebo recidivují pouze v 10 % až 20 % případů. Výskyt solitárních fibrózních tumorů v močovém měchýři je extrémně vzácný; komplexní přehled literatury uvádí pouze 16 případů (tabulka 1), z nichž pouze 2 byly maligní. Tvrzení 1 je tedy nepravdivé. V nedávné studii Demicco et al navrhli model stratifikace rizika solitárních fibrózních tumorů založený na věku pacienta, velikosti tumoru a mitotickém indexu, který umožňuje identifikovat pacienty s vysokým rizikem špatných klinických výsledků. Zjistili, že u malých nádorů s nízkým mitotickým indexem je velmi nepravděpodobné, že budou metastazovat, zatímco velké nádory (≥ 15 cm), které se vyskytují u pacientů ve věku ≥ 55 let a které mají mitotické počty ≥ 4 na 10 HPF, vyžadují pečlivé sledování a mají vysoké riziko metastazování i úmrtí.

Na základě tohoto modelu stratifikace rizika (tabulka 2) získal náš pacient 1 bod za věk (70 let), 2 body za velikost nádoru (9 cm) a 2 body za mitotický počet > 4 na 10 HPF. Celkové skóre 5 bodů ho zařadilo do kategorie vysokého rizika. Pětileté přežití specifické pro onemocnění ve skupinách se středním a vysokým rizikem bylo hlášeno jako 93 %, resp. 60 %, zatímco desetileté přežití specifické pro onemocnění bylo 93 %, resp. 0 %.

Včasná léčba solitárního fibrózního nádoru močového měchýře zlepšuje výsledky léčby pacientů. V současné době je indikována léčba spočívající v kompletní chirurgické excizi nádoru s pečlivým sledováním. Neexistují žádná standardní doporučení pro chemoterapii nebo radioterapii při léčbě solitárních fibrózních nádorů močového měchýře a literární údaje ohledně účinnosti adjuvantní léčby nejsou jednoznačné. Pokud se u pacienta objeví nádor močového měchýře mezenchymálního původu, měl by být solitární fibrózní tumor zvažován v diferenciální diagnóze a musí být provedeno pečlivé histopatologické vyšetření k vyloučení přítomnosti maligních znaků.

Provedli jsme přehled literatury s použitím vyhledávacích termínů „vřetenobuněčné léze močového měchýře“, „maligní vřetenobuněčné léze močového měchýře“, „solitární fibrózní tumor močového měchýře“ a „maligní solitární fibrózní tumor močového měchýře“. Zjištění jsou uvedena v tabulce 1. Včetně naší kazuistiky je popsáno 17 případů solitárního fibrózního tumoru močového měchýře; ve 3 z nich byly pacientkami ženy. Průměrný věk při prezentaci byl 54 let. Nejčastěji popisovaným příznakem byla bolest/tlak, která byla uvedena u 7 pacientů (41,2 %). Hematurie a nepříjemné pocity při močení (dysurie, retence nebo frekvence) byly hlášeny vždy v 5 případech (29,4 %). Pozoruhodné je, že u 5 pacientů (29,4 %) v našem přehledu literatury byly solitární fibrózní tumory objeveny náhodně prostřednictvím cystoskopie (2), magnetické rezonance (2) nebo ultrazvuku (1). Celkové a nespecifické příznaky spojené se solitárními fibrózními nádory močového měchýře ztěžují odlišení těchto nádorů od jiných, častějších nádorů močového měchýře. Proto je nepravdivé tvrzení 2.

Sedm pacientů (41,2 %) v našem přehledu literatury podstoupilo parciální cystektomii, což z ní činí nejčastější léčebný přístup. Pět pacientů (29,4 %) zvolilo radikální cystektomii a dalších pět pacientů (29,4 %) podstoupilo alespoň jednu TURBT jako primární léčbu. Všechny tyto případy měly pozitivní výsledky přežití, což podporuje rychlé, úplné chirurgické odstranění solitárního fibrózního tumoru jako v současné době nejdoporučovanější léčbu.

Průměrná délka uváděného sledování byla 26,9 měsíce. U jednoho pacienta nebyly k dispozici úplné informace o následném sledování. Zbývajících 16 pacientů bylo při posledním zaznamenaném sledování bez známek onemocnění, přičemž nejdelší délka sledování bez známek onemocnění byla 12 let. Tyto pozitivní výsledky ilustrují význam kompletní resekce solitárních fibrózních tumorů močového měchýře. TURBT by byla méně invazivním a méně komplikovaným přístupem než radikální cystektomie a mohla by být zvažována jako první linie léčby, ale především v případech, kdy není přítomna invaze do svaloviny detruzoru. Ačkoli většina solitárních fibrózních tumorů močového měchýře je benigní, po jejich objevení by se mělo přistoupit k okamžité TURBT, aby se zajistily pozitivní výsledky a minimalizovala se možnost maligní transformace nebo metastáz (která se pohybuje od 10 % do 20 %).

Resekovatelnost je nejdůležitějším prognostickým faktorem v případech solitárních fibrózních tumorů močového měchýře, následuje lokalizace, okraje, velikost a histopatologický vzhled. Po resekci je důležité pečlivé sledování a dohled.

Krátká poznámka týkající se užívání koloidního stříbra: bylo zjištěno, že dlouhodobé užívání přípravků s koloidním stříbrem způsobuje koagulopatii, což v našem případě dokládá prodloužený PTT pacienta (42 až 60 sekund). Homeopatie doporučuje jeho používání k různým účelům, od zabíjení různých patogenů až po podporu hojení tkání – a to včetně prevence infekcí močových cest. Nedávná studie také naznačuje, že koloidní stříbro má cytotoxický účinek závislý na dávce na buňky rakoviny prsu MCF-7. Přestože jsou však ionty stříbra (Ag+) v dostatečných koncentracích bioaktivní, aby zabíjely bakterie in vitro, existuje jen málo důkazů pro jejich lékařské využití a americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv je neuznává jako bezpečné a účinné.

Výsledky tohoto případu

Adjuvantní chemoterapie a radioterapie nebyly podány z důvodu negativních okrajů nádoru. Účinnost adjuvantní léčby při léčbě solitárních fibrózních nádorů zůstává kontroverzní, ale obecně je vyhrazena pro neresekabilní, metastazující a recidivující onemocnění. Šest týdnů po cystoprostatektomii se u pacienta zvýšila hladina hemoglobinu na 9,9 g/dl a hladina PSA byla < 0,01 ng/ml. Po více než roce sledování je v pořádku a bez recidivy, reziduálního nebo metastatického onemocnění podle MR a CT vyšetření provedených v různých obdobích po operaci.

Finanční sdělení: Autoři nemají žádný významný finanční zájem ani jiný vztah s výrobcem jakéhokoli produktu nebo poskytovatelem jakékoli služby uvedené v tomto článku.

Pokud máte případ, o kterém se domníváte, že má zvláštní výukovou hodnotu a ilustruje důležité body v diagnostice nebo léčbě, můžete tento koncept zaslat Dr. Crawfordovi na adresu [email protected], aby jej zvážil pro budoucí díl časopisu Clinical Quandaries.

1. Děkuji. Otta RJ, Acosta MA, Gordillo C. Vzácný případ solitárního fibrózního tumoru močového měchýře. Can Urol Assoc J. 2014;8:E552-E553.

2. Cheng SH, Wang SS, Lee CH, et al. Maligní solitární fibrózní tumor močového měchýře. J Chin Med Assoc. 2012;75:479-82.

3. Martin LL, Fernandez C. Solitární fibrózní tumor močového měchýře. Actas UrolĂgicas Españolas. 2010;34:206-8.

4. Wagner EL. Das tuberkelähnliche Lymphadenom: (der cytogene oder reticulirte Tuberkel); mit zwei Tafeln. Wigand; 1871.

5. Klemperer P, Rabin CB. Primární novotvary pohrudnice. Zpráva o pěti případech. Am J Ind Med. 1992;22:4-31.

6. Stout AP, Murray MR. Lokalizovaný pleurální mezoteliom: zkoumání jeho charakteristik a histogeneze metodou tkáňové kultury. Arch Pathol. 1942;34:951-64.

7. Stout AP, Murray MR. Hemangiopericytom: cévní nádor s přítomností Zimmermannových pericytů. Ann Surg. 1942;116:26-33.

8. Heinzelbecker J, Becker F, Pflugmann T, et al. Solitární fibrózní tumor močového měchýře u mladé ženy s hemodynamicky relevantní hrubou hematurií. Eur Urol. 2008;54:1188-91.

9. Dozier J, Jameel Z, McCain DA, et al. Massive malignant solitary fibrous tumor arising from the bladder serosa: a case report. J Med Case Rep. 2015;9:46.

10. Tai H, Chuang I, Chen T, et al. NAB2-STAT6 fúzní typy vysvětlují klinicko-patologické rozdíly u solitárních fibrózních tumorů. Mod Pathol. 2015;28:1324-35.

11. Wang T, Chen R, Qiao J, et al. Solitární fibrózní tumor močového měchýře: kazuistika. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2010;30:412-4.

12. Leite K, Srougi M, Miotto A, Camara-Lopes LH. Solitární fibrózní tumor ve stěně močového měchýře. Int Braz J Urol. 2004;30:406-9.

13. Demicco EG, Park MS, Araujo DM, et al. Solitární fibrózní tumor: klinicko-patologická studie 110 případů a návrh modelu hodnocení rizika. Mod Pathol. 2012;25:1298-306.

14. Tzelepi V, Zolota V, Batistatou A, Fokaefs E. Solitární fibrózní tumor močového měchýře: zpráva o případu s dlouhodobým sledováním a přehled literatury. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2007;11:101-6.

15. Westra WH, Grenko RT, Epstein J. Solitární fibrózní tumor dolního urogenitálního traktu: zpráva o pěti případech zahrnujících semenné váčky, močový měchýř a prostatu. Hum Pathol. 2000;31:63-8.

16. Mozafarpour S, Khorramirouz R, Tajali A, et al. Chirurgicky léčený hemangiopericytom močového měchýře/solitary fibrous tumor: zpráva o 12letém asymptomatickém sledování. Int Urol Nephrol. 2014;46:483-6.

17. Kim SH, Cha KB, Choi YD, et al. Solitární fibrózní tumor močového měchýře. Yonsei Med J. 2004;45:573-6.

18. Corti B, Carella R, Gabusi E, et al. Solitární fibrózní tumor močového měchýře s expresí bcl-2, CD32 a inzulinu podobného růstového faktoru typu II. Eur Urol. 2001;39:484-8.

19. Bainbridge T, Singh R, Mentzel T, Katenkamp D. Solitární fibrózní tumor močového měchýře: zpráva o dvou případech. Hum Pathol. 1997;28:1204-6.

20. Wang XM, Wang L. Kazuistika SFT ve stěně močového měchýře. J Diag Pathol. 2006;13:302-3.

21. Shrivastav S, Bera T, Singh SK, et al. Characterization of antiplatelet properties of silver nanoparticles. ACS Nano. 2009;3:1357-64.

22. Maillard JY, Hartemann P. Silver as an antimicrobial: facts and gaps in knowledge. Crit Rev Microbiol. 2013;39:373-83.

23. Franco-Molina MA, Mendoza-Gamboa E, Sierra-Rivera CA, et al. Antitumor activity of colloidal silver on MCF-7 human breast cancer cells. J Exp Clin Cancer Res. 2010;29:148.

24. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection [Lokální stříbro pro prevenci infekce ran]. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3): CD006478.