Paní B., 22 let, přivádí její spolubydlící na pohotovostní oddělení (PO) k posouzení zmatenosti. Paní B má v anamnéze migrény a velkou depresivní poruchu a užívá fluoxetin v dávce 40 mg/d po dobu 1 roku. Před týdnem začala užívat amitriptylin v dávce 50 mg/d, když se její migrény začaly objevovat častěji. Podle její spolubydlící měla paní B. migrénu brzy ráno a užila 2 dávky sumatriptanu, 50 mg. Později si stěžovala na nevolnost a zvracení, a když se její spolubydlící vrátila večer z práce, byla paní B. dezorientovaná a svaly na nohou jí nepřestávaly škubat.

Na ORL je paní B. diaforetická a stále více neklidná. Krevní testy na alkohol a moč na drogy jsou negativní. Glukóza v krvi je 95 mg/dl. Kompletní krevní obraz, základní metabolický panel, testy funkce jater a ledvin jsou v normě. Při fyzikálním vyšetření je zjištěn krevní tlak 130/85 mm Hg, srdeční frekvence 130 tepů za minutu, dechová frekvence 21 dechů za minutu a tělesná teplota 38,6 °C (101,4 °F). Myoklonus a hyperreflexie postihují dolní končetiny. Paní B je přijata s předběžnou diagnózou serotoninového (5-HT) syndromu.

Serotoninový syndrom: Co to je?

Serotoninový syndrom je vzácný, ale potenciálně závažný nežádoucí účinek vyplývající z nadměrné serotonergní aktivity na centrálních a periferních receptorech 5-HT2A a 5-HT1A. Toxicita serotoninového syndromu se pohybuje od relativně mírné až po závažnou a může být smrtelná. Příznaky se rozvíjejí rychle – během několika hodin – a mohou zahrnovat změnu duševního stavu, klonus, třes, hypertermii, diaforézu, tachykardii, mydriázu a akatizii ( tabulka 1 ).1-3 Naštěstí, pokud je serotoninový syndrom včas rozpoznán a působící látky jsou vysazeny, často odezní během několika dnů.

Diferenciální diagnóza zahrnuje neuroleptický maligní syndrom (NMS), anticholinergní toxicitu a maligní hypertermii.1 Odlišení serotoninového syndromu od NMS může být obtížné. NMS je důsledkem blokády dopaminu, nicméně mnohé příznaky NMS jsou podobné těm, které se vyskytují u serotoninového syndromu. Zjištění anamnézy nedávného užívání léků a/nebo nelegálních drog, provedení fyzikálního vyšetření a zhodnocení klinického průběhu pacienta pomáhá objasnit pravděpodobnou diagnózu. NMS má obvykle pomalejší nástup – během několika dnů – a pacienti vykazují spíše neuromuskulární rigiditu a bradykinezi než neuromuskulární hyperreaktivitu (myoklonus, hyperreflexii), která je pozorována u serotoninového syndromu.

Tabulka 1

Charakteristiky serotoninového syndromu*

Předchozí přidání nebo zvýšení dávky serotonergní látky

Tremor plus hyperreflexie

Muskulární rigidita plus horečka plus klonus

Spontánní. klonus

Oční klonus plus agitovanost nebo diaforéza

Indukovaný klonus plus agitovanost nebo diaforéza

*Kombinace těchto charakteristik může ukazovat na serotoninový syndrom

Zdroj: Odkazy 1-3

Interakce, které zvyšují riziko

Léková interakce je farmakologická nebo klinická odpověď na kombinaci léků, která se liší od známých účinků látek, pokud jsou podávány samostatně. V souvislosti se serotoninovým syndromem může být serotonergní aktivita léčiva zvýšena v důsledku farmakokinetické (PK) interakce, farmakodynamické (PD) interakce nebo kombinace obou.

PK interakce mohou být důsledkem současného podávání léčiva, které mění parametry absorpce, distribuce, metabolismu nebo eliminace \>1 jiných léčiv. Serotonergní antidepresiva jsou obvykle metabolizována enzymy cytochromu P450 (CYP450). Jakýkoli lék, který inhibuje enzym CYP450 odpovědný za biotransformaci 1 těchto antidepresiv, může zvýšit expozici antidepresivu a zvýšit riziko serotoninového syndromu. Mezi inhibitory CYP450 patří léky na předpis i zdánlivě neškodné volně prodejné léky.

PD interakce mohou být důsledkem aditivního nebo synergického farmakologického účinku způsobeného současným podáváním 2 látek, které mají stejný nebo podobný konečný výsledek. V případě paní B. byly látky inhibující zpětné vychytávání 5-HT (fluoxetin a amitriptylin) kombinovány s přímým agonistou 5-HT (sumatriptan). Výsledná potenciace 5-HT prostřednictvím 2 různých mechanismů zvýšila u paní B. riziko vzniku serotoninového syndromu. Podobně může riziko serotoninového syndromu zvýšit i současné užívání 2 látek potencujících 5-HT shodnými mechanismy, např. kombinace 2 inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu ( tabulka 2 ).1

Riziko serotoninového syndromu může zvýšit i kombinace PK a PD interakcí. Například paní B užívá fluoxetin a amitriptylin z různých terapeutických důvodů. Obě tyto látky inhibují zpětné vychytávání 5-HT, čímž potencují 5-HT. Kromě toho je amitriptylin substrátem pro CYP2D6 a fluoxetin je silným inhibitorem CYP2D6. Současné podávání fluoxetinu s tricyklickými antidepresivy (TCA) vede ke 4 až 5násobnému zvýšení expozice TCA, což může zvýšit riziko serotoninového syndromu a dalších následků toxicity TCA.4,5

.