Clinical Significance

Léčba síňových arytmií je tedy nezbytná k prevenci potenciálně život ohrožující epizody. Arytmie lze farmakologicky zvládnout dvěma mechanismy, a to kontrolou frekvence nebo kontrolou rytmu. Kontrola rychlosti se zaměřuje na snížení rychlých komorových reakcí, zatímco kontrola rytmu se snaží obnovit sinusový rytmus a synchronní kontrakci síní.

Antikoagulaci je u fibrilace síní nutné zvážit kvůli zvýšenému riziku tvorby sraženin. Embolizace vzniklé sraženiny je rovněž vážným problémem, zejména po kardioverzi. Kromě kontroly frekvence nebo rytmu by měl poskytovatel u pacientů s fibrilací síní zvážit použití antikoagulační léčby nebo alternativních přístrojů.

Pomocí těchto léčebných postupů dochází ke zlepšení délky komorové diastoly snížením komorové frekvence, což buď snižuje závislost na síňovém kopnutí, nebo převádí arytmii na obnovení synchronizované síňové kontrakce.

Scénáře se zvýšenou závislostí na síňovém kopnutí

Mitrální stenóza

Stenotická mitrální chlopeň snižuje plochu průřezu dostupnou pro průtok krve. Tato překážka průtoku snižuje množství krve, které může proudit ze síní do komor. V důsledku toho zůstává v levé síni po pasivním průtoku přebytečná zbytková krev, což zvyšuje závislost na kopání síní při plnění levé komory. Zvýšené tlaky vyvíjené síní k překonání zvýšení odporu způsobují remodelaci síní a jejich případnou dilataci. Samostatně může mitrální stenóza vést také k fibrilaci síní.

Dále může v důsledku mírné až středně závažné mitrální stenózy a při zkrácené diastole vzniknout bleskový plicní edém. Tento edém se může projevovat námahovou dušností s omezenou tolerancí námahy.

Stenóza aorty

Stenóza aorty může zvýšit závislost na síňovém kopání v důsledku následků zhoršené systolické funkce komor. Podobně jako mitrální stenóza zhoršuje aortální stenóza odtok. V důsledku sníženého odtoku se zvyšuje diastolický plnicí tlak v levé komoře, což nutí síně k větší práci při převodu krve. U pacientů s aortální stenózou může být výdej síní zodpovědný až za 40 % enddiastolického objemu LK.

Srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí

Srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) je způsobeno poruchou relaxace levé komory, což vyvolává diastolickou tuhost levé komory. Ztráta poddajnosti levé komory snižuje objem dostupný pro shromažďování krve. Snížená poddajnost zvyšuje závislost na síňovém kopu, který překonává tuhost a zachovává enddiastolický objem.

Srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí je obzvláště škodlivé u pacientů se současnou síňovou arytmií, protože zde není schopnost překonat ztrátu poddajnosti levé komory. Bylo prokázáno, že ztráta systoly síní snižuje srdeční výdej až o 20-30 % a má význam zejména při diastolické dysfunkci. S obnovením sinusového rytmu se zlepšuje dopředný průtok a kontraktilita, což dokládá hemodynamické zlepšení u pacientů se srdečním selháním s kontrolou rytmu.

Obnovení systoly síní a síňového kopu

Farmakologické a nefarmakologické metody mohou pomoci překonat příznaky a symptomy spojené se ztrátou síňového kopu pacienta. Oba přístupy se zaměřují na obnovení synchronizované síňové kontrakce a snížení závislosti síňového kopu

Farmakologická kontrola frekvence

Medicínská léčba: Beta-blokátory a nedihydropyridinové blokátory kalciových kanálů

Beta-blokátory a nedihydropyridinové blokátory kalciových kanálů regulují srdeční frekvenci a prodlužují trvání diastoly. Levá komora může přijmout více krve během pasivního časného diastolického plnění díky prodloužení doby plnění. V důsledku toho se snižuje závislost správného enddiastolického objemu a srdečního výdeje na kopání levé síně. Obvykle se jedná o léčbu první volby u pacientů se srdečním selháním.

Ablace uzlu AV s umístěním trvalého kardiostimulátoru

Ablace trioventrikulárního uzlu se současným umístěním kardiostimulátoru je užitečná u pacientů s komorovými reakcemi refrakterními na léčbu. Tato metoda kontroluje komorovou frekvenci, ale má omezené použití z důvodu nesuperiority.

Farmakologická kontrola rytmu

Medicínská léčba: Antiarytmika třídy III: Amiodaron, dofetilid a sotalol

Antiarytmika třídy III mohou převést fibrilaci síní na normální sinusový rytmus, a tím obnovit systolu síní. Použití antiarytmik by mělo být opatrné, protože tyto látky ze své podstaty způsobují arytmie, mohou prodlužovat QT interval a mají významné lékové interakce. Zejména amiodaron je dobře známý svým komplexním profilem nežádoucích účinků a dlouhým poločasem rozpadu.

Přímá kardioverze

Přímá kardioverze je užitečná u pacientů s fibrilací nebo flutterem síní, u kterých selhala medikamentózní léčba a u kterých přetrvává ischemie myokardu, hemodynamická nestabilita a srdeční selhání. Neakutní případy mohou být potenciálně nebezpečné, protože v síních se mohou tvořit sraženiny, které se mohou po kardioverzi uvolnit.

Katetrová ablace

U mladých pacientů bez strukturálního onemocnění srdce může být katetrová ablace užitečná při překonávání arytmií. Pomocí radiofrekvenční ablační techniky může operatér zničit nesinusové spoje, které jsou zodpovědné za abnormální rytmus. Záměrem tohoto postupu je ponechat jeden kardiostimulační uzel neporušený pro synchronizaci.

Postupy chirurgického bludiště

Postup chirurgického bludiště může být prospěšný pro pacienty, kteří podstupují operaci srdce pro souběžné srdeční problémy. Chirurg pomocí různých technik vytvoří v předsíni jizvu. Protože zjizvená tkáň nemůže vést elektrický proud, zastaví se bludný proud, čímž se sníží nesinusově vyvolané arytmie.