El aumento de peso es un problema potencial para todos los pacientes que requieren tratamiento con antipsicóticos. Los que padecen esquizofrenia se enfrentan a un doble peligro. Tanto el trastorno como el uso de prácticamente cualquier fármaco antipsicótico disponible pueden asociarse al aumento de peso, a la intolerancia a la glucosa de nueva aparición y a la diabetes mellitus de tipo 2.

Debido a los riesgos cardiovasculares y a otra morbilidad asociada al aumento de peso y a la desregulación de la glucosa,1 el psiquiatra debe permanecer vigilante y manejar estas complicaciones de forma agresiva. En este artículo, ofrecemos información sobre la prevención y el manejo de las complicaciones metabólicas asociadas con el uso de agentes antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia.

El aumento de peso y los antipsicóticos

El cambio de peso fue reconocido como una característica de la esquizofrenia incluso antes de que se introdujeran los fármacos antipsicóticos en la década de 1950.2 La esquizofrenia -independientemente del tratamiento farmacológico- también es un factor de riesgo para el desarrollo de la diabetes tipo 2. En las personas con esquizofrenia, los niveles de glucosa en suero aumentan más lentamente, disminuyen más gradualmente y representan valores de referencia superiores a los normales.3

Figura 1 AUMENTO DE PESO ASOCIADO A LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

Los valores representan estimaciones del aumento de peso inducido por el fármaco tras 10 semanas de administración del mismo.

Fuente: Allison et al. Am J Psychiatry 1999;156:1686-96; Brecher et al. Int J Psychiatry Clin Pract 2000;4:287-92.En 1999, Allison et al evaluaron los efectos de los antipsicóticos convencionales y atípicos sobre el peso corporal. Utilizando 81 artículos publicados, estimaron y compararon los cambios de peso asociados con 10 agentes antipsicóticos y un placebo cuando se administran a dosis estándar durante 10 semanas.4 Desde entonces se han añadido datos comparativos sobre la quetiapina, que eran insuficientes en 1999 (Figura 1).5

Los pacientes que recibieron un placebo perdieron 0,74 kg a lo largo de 10 semanas. Los cambios de peso con los agentes convencionales oscilaron entre una reducción de 0,39 kg con la molindona y un aumento de 3,19 kg con la tioridazina. También se observaron aumentos de peso con todos los agentes atípicos más nuevos, incluyendo clozapina (+4,45 kg), olanzapina (+4,15 kg), risperidona (+2,10 kg) y ziprasidona (+0,04 kg).

Fontaine et al han estimado que el aumento de peso en pacientes con esquizofrenia tiene su mayor impacto en la mortalidad en dos escenarios:

• cuando los pacientes tienen sobrepeso antes de iniciar la medicación antipsicótica
• con mayores grados de aumento de peso a lo largo de 10 años (Figura 2).

Cualquiera que sea el peso inicial de un paciente, un aumento de peso sustancial con el tratamiento antipsicótico aumenta el riesgo de alteración de la tolerancia a la glucosa y de hipertensión (Figura 3).6

Esquizofrenia y diabetes

La prevalencia de la diabetes de tipo 2 en pacientes con esquizofrenia aumentó del 4,2% en 1956 al 17,2% en 1968, relacionado en parte con la introducción de las fenotiazinas.7 Un estudio reciente de los datos recogidos por el Equipo de Investigación de Resultados de Pacientes con Esquizofrenia (PORT)2 encontró tasas más altas de diabetes en personas con esquizofrenia (prevalencia a lo largo de la vida, 14,9%) que en la población general (aproximadamente 7,3%).1 La mayoría de los pacientes en el estudio PORT estaban tomando antipsicóticos más antiguos, cuyo uso se ha asociado ocasionalmente con la desregulación de los carbohidratos.

Figura 2 AUMENTO DE LA MORTALIDAD ASOCIADO AL AUMENTO DE PESO

Número de muertes asociadas a aumentos de peso de 25 y 12 kg a lo largo de 10 años, en relación con todas las medidas del índice de masa corporal (IMC) y los IMC >27 (por cada 100.000 personas de la población estadounidense).

Fuente: Fontaine et al. Psychiatry Res 2001;101:277-88.Se desconoce la prevalencia de la diabetes de nueva aparición con el uso de antipsicóticos específicos. La mayor parte de la información está contenida en informes de casos, y los estudios epidemiológicos adecuados están pendientes de publicación.

El informe más detallado -un estudio conjunto de casos publicados relacionados con el uso de clozapina- procede del Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA.8 En este estudio, los autores identificaron 384 informes de diabetes que se desarrolló (en 242 pacientes) o se exacerbó (en 54 pacientes) en asociación con la clozapina. La edad media de los pacientes fue de 40 años, y la diabetes se produjo con más frecuencia en las mujeres que en los hombres.

La diabetes se desarrolló con mayor frecuencia en los 6 meses siguientes al inicio del tratamiento con clozapina, y un paciente desarrolló diabetes después de una única dosis de 500 mg. Se produjo acidosis metabólica o cetosis en 80 casos, y 25 sujetos murieron durante episodios de hiperglucemia. La interrupción de la clozapina o la reducción de la dosis mejoró el control glucémico en 46 pacientes.8

Figura 3 AUMENTO DE LA MORBIDEZ ASOCIADO AL AUMENTO DE PESO

Nuevos casos de intolerancia a la glucosa e hipertensión que se desarrollaron con aumentos de peso de 2.5 y 12 kg en 10 años (por cada 100.000 personas de la población estadounidense).

Fuente: Fontaine et al. Psychiatry Res 2001;101:277-88.Durante el tratamiento antipsicótico, es importante medir la glucosa plasmática en ayunas de los pacientes al menos una vez al año, y con mayor frecuencia en el caso de los pacientes de alto riesgo (Tabla 1). La Asociación Americana de Diabetes define la diabetes como una glucosa sérica o plasmática en ayunas de 126 mg/dl o una glucosa sérica o plasmática postprandial de 2 horas de 200 mg/dl. En todos los pacientes, estas pruebas deben repetirse para confirmar el diagnóstico. La prueba de tolerancia a la glucosa oral es menos conveniente que la prueba de glucosa plasmática en ayunas, pero es más sensible para identificar cambios en el metabolismo de los carbohidratos.