La Sra. B, de 22 años, es llevada al servicio de urgencias (SU) por su compañera de habitación para que la evalúen por confusión. La Sra. B tiene antecedentes de migrañas y trastorno depresivo mayor y ha estado tomando fluoxetina, 40 mg/día, durante 1 año. Hace una semana, empezó a tomar amitriptilina, 50 mg/día, cuando sus migrañas se hicieron más frecuentes. Según su compañera de piso, la Sra. B experimentó una migraña a primera hora de la mañana y tomó 2 dosis de sumatriptán, 50 mg. Más tarde se quejó de náuseas y vómitos, y cuando su compañera de piso regresó del trabajo esa noche, la Sra. B estaba desorientada y los músculos de sus piernas no dejaban de temblar.

En urgencias, la Sra. B está diaforética y cada vez más agitada. Los análisis de alcohol en sangre y de drogas en orina son negativos. La glucosa en sangre es de 95 mg/dL. El recuento sanguíneo completo, el panel metabólico básico, la función hepática y las pruebas de función renal están dentro de los límites normales. La exploración física revela una presión arterial de 130/85 mm Hg, una frecuencia cardíaca de 130 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 21 respiraciones por minuto y una temperatura corporal de 38,6°C (101. 4°F). Las extremidades inferiores presentan mioclonía e hiperreflexia. La Sra. B es ingresada con un diagnóstico preliminar de síndrome de la serotonina (5-HT).

Síndrome de la serotonina: ¿Qué es?

El síndrome de la serotonina es un acontecimiento adverso poco frecuente pero potencialmente grave que resulta del exceso de actividad serotoninérgica en los receptores 5-HT2A y 5-HT1A centrales y periféricos. La toxicidad del síndrome de la serotonina varía de relativamente leve a grave, y puede ser letal. Los síntomas se desarrollan rápidamente -en cuestión de horas- y pueden incluir alteración del estado mental, clonus, temblor, hipertermia, diaforesis, taquicardia, midriasis y acatisia ( Tabla 1 ).1-3 Afortunadamente, si se reconoce rápidamente y se suspenden los agentes agresores, el síndrome serotoninérgico suele resolverse en un par de días.

El diagnóstico diferencial incluye el síndrome neuroléptico maligno (SNM), la toxicidad anticolinérgica y la hipertermia maligna.1 Diferenciar el síndrome serotoninérgico del SMN puede ser difícil. El síndrome maligno de la serotonina es el resultado del bloqueo de la dopamina; sin embargo, muchos de los síntomas del síndrome maligno de la serotonina son similares a los del síndrome de la serotonina. La obtención de los antecedentes de consumo reciente de medicamentos y/o drogas ilícitas, la realización de un examen físico y la evaluación de la evolución clínica del paciente ayudan a aclarar un diagnóstico probable. El síndrome neuromuscular generalmente tiene un inicio más lento -dentro de unos días- y los pacientes muestran rigidez neuromuscular y bradicinesia en lugar de la hiperreactividad neuromuscular (mioclonía, hiperreflexia) que se observa en el síndrome de la serotonina.

Tabla 1

Características del síndrome serotoninérgico*

Adición reciente o aumento de la dosis de un agente serotoninérgico

Tremor más hiperreflexia

Rigidez muscular más fiebre más clonus

Espontáneo clonus

Clonus ocular más agitación o diaforesis

Clonus inducible más agitación o diaforesis

*Una combinación de estas características puede indicar un síndrome serotoninérgico

Fuente: Referencias 1-3

Interacciones que aumentan el riesgo

Una interacción farmacológica es una respuesta farmacológica o clínica a una combinación de medicamentos que difiere de los efectos conocidos de los agentes si se administran por separado. En el contexto del síndrome serotoninérgico, la actividad serotoninérgica de un fármaco puede aumentar como resultado de una interacción farmacocinética (PK), una interacción farmacodinámica (PD) o una combinación de ambas.

Las interacciones PK pueden resultar de la coadministración de un fármaco que altera los parámetros de absorción, distribución, metabolismo o eliminación de \9953>1 otros fármacos. Los antidepresivos serotoninérgicos suelen ser metabolizados por las enzimas del citocromo P450 (CYP450). Cualquier fármaco que inhiba una enzima CYP450 responsable de la biotransformación de uno de estos antidepresivos puede aumentar la exposición al antidepresivo y elevar el riesgo de síndrome serotoninérgico. Los inhibidores del CYP450 incluyen medicamentos de prescripción así como fármacos aparentemente benignos de venta libre (OTC).

Las interacciones de los PD pueden resultar de un efecto farmacológico aditivo o sinérgico causado por la coadministración de 2 agentes que producen el mismo o similar resultado final. En el caso de la Sra. B, se combinaron agentes inhibidores de la recaptación de 5-HT (fluoxetina y amitriptilina) con un agonista directo de 5-HT (sumatriptán). La potenciación resultante de 5-HT a través de 2 mecanismos distintos aumentó el riesgo de síndrome serotoninérgico de la Sra. B. Del mismo modo, el uso simultáneo de 2 agentes que potencian la 5-HT a través de mecanismos idénticos, como la combinación de 2 inhibidores de la recaptación de serotonina, también puede aumentar el riesgo de síndrome serotoninérgico ( Tabla 2 ).1

Una combinación de interacciones PK y PD también puede aumentar el riesgo de síndrome serotoninérgico. Por ejemplo, la Sra. B está tomando fluoxetina y amitriptilina por diferentes razones terapéuticas. Ambos agentes inhiben la recaptación de 5-HT, potenciando el 5-HT. Además, la amitriptilina es un sustrato del CYP2D6 y la fluoxetina es un potente inhibidor del CYP2D6. La coadministración de fluoxetina con antidepresivos tricíclicos (ATC) da lugar a un aumento de 4 a 5 veces de la exposición a los ATC, lo que puede aumentar el riesgo de síndrome serotoninérgico y otras secuelas de la toxicidad de los ATC.4,5