Dos de los retos a los que se enfrentan los cirujanos a la hora de maximizar los resultados de la implantación de la LIO tórica son la medición del astigmatismo corneal real (magnitud y meridiano) y la elección del nivel adecuado de corrección de la LIO tórica. Existen varios métodos para medir la potencia corneal y el astigmatismo, como la queratometría manual, la queratometría automatizada, la topografía corneal (imágenes de Plácido y tecnología de reflexión basada en cuadrículas) y la tomografía corneal (imágenes de Scheimpflug, tomografía de coherencia óptica y tecnología de exploración de hendidura).

QUERATOMETRÍA Y TOPOGRAFÍA CORNEAL

Tanto la superficie anterior como la posterior de la córnea contribuyen a su poder refractivo, añadiendo la superficie anterior un poder positivo y la posterior un poder negativo. En general, la queratometría y la topografía corneal miden sólo la curvatura de la superficie anterior. Determinan el radio de curvatura midiendo el aumento de puntos individuales dispuestos en uno o más anillos (queratometría automatizada), múltiples anillos concéntricos (imágenes de Plácido) o una cuadrícula de puntos (topografía de fuente puntual LED en color) reflejados en la superficie anterior/película de lágrimas (la primera imagen de Purkinje).

En los Estados Unidos, cuando estos dispositivos convierten la curvatura en potencia, el índice de refracción corneal se reduce de 1,376 a 1,3375 para tener en cuenta la potencia negativa de la superficie posterior. En Europa y otros lugares, este índice de refracción ajustado puede ser de 1,3320. Una suposición inherente a estas técnicas es que el astigmatismo corneal posterior refleja el astigmatismo corneal anterior (es decir, las ubicaciones de los meridianos empinados y planos en la parte posterior de la córnea son idénticas a las ubicaciones en la parte delantera de la córnea).

P. Dee Stephenson, MD, comparte por qué es importante para ella tratar el astigmatismo.

Tomografía corneal

La tomografía corneal mide las superficies frontal y posterior de la córnea. Estas tecnologías miden la elevación y convierten la elevación en curvatura para determinar la potencia corneal total. La potencia corneal total se calcula combinando las contribuciones medidas de las superficies anterior y posterior, normalmente mediante el trazado de rayos a través de la ley de Snell utilizando los índices de refracción reales: 1,376 para la córnea y 1,336 para el agua. Al utilizar mediciones separadas de las superficies corneales anterior y posterior, se elimina la suposición de que el astigmatismo posterior refleja el astigmatismo anterior.

ASTIGMATISMO POSTERIOR

Se ha demostrado que, mientras que el meridiano empinado de la superficie corneal anterior pasa de vertical a horizontal (con la regla a contra la regla ) con la edad, el meridiano empinado de la superficie posterior permanece orientado verticalmente en la mayoría de los individuos, independientemente de la edad.1 Dado que la superficie corneal posterior tiene potencia negativa, la ubicación vertical del meridiano empinado equivale a un astigmatismo ATR adicional. Si las mediciones del astigmatismo corneal total se basan sólo en la superficie anterior, esto puede llevar a una sobreestimación de la magnitud del astigmatismo en los ojos WTR y a una subestimación en los ojos ATR.2 Aunque la refracción manifiesta preoperatoria puede incluir un componente de astigmatismo lenticular, también puede proporcionar pistas sobre la contribución de la córnea posterior, especialmente si el astigmatismo refractivo supera el astigmatismo anterior en los ojos ATR y es menor que el astigmatismo anterior en los ojos WTR.

Aunque la medición del astigmatismo posterior con tomógrafos corneales modernos ha mejorado mucho, las mediciones individuales aún pueden estar sujetas a una variación significativa; por lo tanto, las normas poblacionales pueden ser más útiles. En promedio, el componente posterior equivale a 0,30 D de astigmatismo ATR adicional en ojos con astigmatismo ATR anterior y a 0,50 D en ojos con astigmatismo WTR anterior. Mientras que el componente posterior en los ojos con ATR cambia muy poco a medida que aumenta el astigmatismo anterior, en los ojos con WTR, generalmente se hace más grande a medida que aumenta el astigmatismo anterior y puede superar los 0,80 D en algunos casos.

La tomografía basada en la elevación proporciona información valiosa sobre la parte anterior y posterior de la córnea, pero debe hacerlo analizando imágenes transversales. Distinguir pequeñas diferencias de curvatura en estas imágenes requiere una resolución muy alta, del orden de las micras. Las mediciones basadas en la reflexión directa son del orden de los milímetros, lo que facilita la determinación de la curvatura. La topografía de fuente puntual LED en color está evolucionando rápidamente y ahora puede medir los reflejos de la superficie corneal posterior (la segunda imagen de Purkinje). Esta tecnología puede mejorar la capacidad de los oftalmólogos para medir la córnea posterior y el astigmatismo corneal total.

Independientemente de los métodos que se elijan para medir el astigmatismo corneal, hay que tener cuidado para evaluar la calidad de la medición y asegurarse de que el astigmatismo es regular. Las tecnologías de reflexión pueden verse influidas negativamente por la calidad de la película lagrimal y otras causas de irregularidad de la superficie. Por ello, los pacientes con cataratas deben ser examinados cuidadosamente para detectar el ojo seco y la distrofia de la membrana basal epitelial, entre otros exámenes. La visualización directa de los mires reflejados o de las manchas de la rejilla es informativa y siempre debe formar parte del proceso interpretativo. Los queratómetros automatizados y la mayoría de los sistemas tomográficos proporcionan índices que cuantifican la calidad de sus mediciones. Se debe tener cuidado de revisar estas medidas antes de hacer cualquier determinación final del astigmatismo corneal.

CONCLUSIÓN

Es aconsejable utilizar más de un método, como la queratometría automatizada y la topografía/tomografía corneal, para medir el astigmatismo corneal y conciliar cualquier desacuerdo entre dispositivos. Ningún dispositivo es infalible en todas las situaciones; por lo tanto, la comparación de las mediciones de varios dispositivos puede ayudar a eliminar los valores atípicos y mejorar la precisión general.

1. Koch DD, Ali SF, Weikert MP, et al. Contribución del astigmatismo corneal posterior al astigmatismo corneal total. J Cataract Refract Surg. 2012;38(12):2080-2087.

2. Koch DD, Jenkins R, Weikert MP, et al. Corrección del astigmatismo con lentes intraoculares tóricas: el efecto del astigmatismo corneal posterior. J Cataract Refract Surg. 2013;39(12):1803-1809.

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